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Reproduktionsmedizin,

 

Fortpflanzungsmedizin, Spezialgebiet der Medizin, das sich mit der Erforschung der biologischen Grundlagen der menschlichen Fortpflanzung sowie mit der Entwicklung medizinisch-technischer Verfahren (technisch assistierte Reproduktion, Reproduktionstechniken) beschäftigt. Die Reproduktionsmedizin verfolgt das Ziel, bei Störungen der menschlichen Fortpflanzungsfähigkeit eine Schwangerschaft und die Geburt eines Kindes zu erreichen. Schätzungen zufolge sind derzeit über 2 Mio. Ehepaare vorübergehend oder auf Dauer ungewollt kinderlos. Jährlich werden in Deutschland etwa 6 000 Kinder nach einer künstlichen Befruchtung geboren.

 

 Sterilitätsdiagnostik

 

Die Sterilität ist als das Ausbleiben einer Schwangerschaft nach einem Jahr ungeschützten Geschlechtsverkehrs definiert. Da der Kinderwunsch immer beide Partner betrifft, müssen zur genauen Abklärung der Sterilitätsursachen auch stets beide Partner untersucht werden. In etwa der Hälfte aller Fälle tragen weibliche oder männliche, in der anderen Hälfte eine Kombination aus weiblichen und männlichen Faktoren zur Kinderlosigkeit bei. Die Abklärung beginnt mit einer ausführlichen Anamnese, einer Untersuchung des Verhaltens der Spermien im Genitaltrakt der Frau (Postkoitaltest), Untersuchungen zur Zyklusregulation und der Beurteilung eines Spermiogramms. Anschließend werden invasivere Untersuchungen bei der Frau, z. B. eine Inspektion der Gebärmutterhöhle (Hysteroskopie) oder eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) zur Beschreibung der Eileiterfunktion vorgenommen. psychosomatische Aspekte der Paarbeziehung dürfen bei der sorgfältigen Analyse der Sterilitätsursachen nicht fehlen. Je länger eine Kinderlosigkeit besteht, desto wahrscheinlicher ist eine multifaktorielle Genese.

 

Auch bei normaler Fruchtbarkeit (Fertilität) dauert es manchmal mehrere Monate, bis eine Schwangerschaft eintritt. Bei einem ungestörten ovulatorischen Zyklusverlauf liegt die Konzeptionswahrscheinlichkeit je Zyklus lediglich bei 25 %. In den letzten Jahren wird diskutiert, ob so genannte Umweltgifte die Fertilität einschränken. Inzwischen konnte verschiedentlich nachgewiesen werden, dass z. B. das Rauchen sowohl die Follikelreifung als auch die Spermienqualität negativ beeinflusst.

 

Beim Postkoitaltest (auch Sims-Huhner-Test) wird die Beweglichkeit der Spermien im Zervixschleim untersucht. Er wird immer um den Zeitpunkt des vermutlichen Eisprungs durchgeführt und erfolgt acht bis zwölf Stunden nach Geschlechtsverkehr. Während der gynäkologischen Untersuchung wird eine Schleimprobe aus dem Muttermund entnommen und auf verschiedene Eigenschaften makroskopisch und mikroskopisch untersucht. Die Spinnbarkeit des Zervixschleims auf über zehn Zentimeter und eine Anzahl von mehr als 20 beweglichen Spermien je Gesichtsfeld bei der mikroskopischen Untersuchung weisen auf gute Konzeptionschancen hin.

 

Ein zweiter Teil der Schleimprobe kann zur mikrobiologischen Abklärung benutzt werden. Akute Genitalinfektionen sind bei beiden Partnern zu behandeln. Ergeben sich aus der Anamnese Hinweise auf zurückliegende Entzündungen der inneren Geschlechtsorgane, ausgedehnte Blinddarmentzündungen, vorangegangene Eileiterschwangerschaften oder wurden Spiralen zur Verhütung verwendet, ist immer an die Möglichkeit einer Funktionsstörung der Eileiter zu denken. Zur Abklärung der Eileiterdurchgängigkeit kommen verschiedene Techniken infrage. Die Hysterosalpingographie ist eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel, das durch die Scheide appliziert wird. Es werden drei Aufnahmen angefertigt, die eine Verteilung des Kontrastmittels in der Gebärmutter, im Verlauf der Eileiter und schließlich im kleinen Becken darstellen. Die diagnostische Hysteroskopie hat den Vorteil, ambulant und ohne Narkose durchgeführt werden zu können. Hier wird ein Endoskop durch den Gebärmutterhalskanal in die Gebärmutterhöhle eingeführt. Dabei lassen sich auch die Eileiter darstellen. Bei der Laparoskopie wird ein Endoskop durch den Nabel eingeführt, das eine Inspektion des kleinen Beckens erlaubt. Verwachsungen der Eileiter z. B. mit Darm oder Beckenwand sind direkt einsehbar und können mit einem speziellen, durch einen zweiten Einstich eingeführten Instrumentarium gelöst oder entfernt werden. Bei der Durchgängigkeitsprüfung beobachtet man den Austritt einer blauen Farblösung aus den Eileiterenden.

 

Die hormonelle Abklärung der Zyklusfunktionen erfolgt durch Beurteilung der Basaltemperaturkurven, Blutentnahmen zur genauen Messwertbestimmung verschiedener regulierender Hormonparameter sowie eine Gebärmutterschleimhautbiopsie. Nach dem Eisprung wandelt sich die im Eierstock verbliebene Follikelhülle zum Gelbkörper um und beginnt mit der Progesteronproduktion. Dieses Hormon erhöht die Körpertemperatur um 0,5º C und bewirkt eine typische Umwandlung der Gebärmutterschleimhaut. Die häufigste Zyklusstörung, die bei ungewollt kinderlosen Frauen angetroffen wird, ist die Gelbkörperschwäche. Ihr können die verschiedensten Ursachen zugrunde liegen, die durch eine sorgfältige endokrinologische Funktionsdiagnostik abgeklärt werden müssen. Nur der Nachweis einer ausreichenden Progesteronkonzentration am Ende des Zyklus lässt darauf schließen, dass alle vorangegangenen Eierstockfunktionen (Eizellreifung, Eisprung und Gelbkörperbildung) normal abgelaufen sind.

 

Ein weiteres wichtiges Problem der basalen Sterilitätsdiagnostik sind die habituellen Aborte, d. h., das Auftreten von 3 oder mehr Fehlgeburten hintereinander. Hier besteht das Problem nicht darin, schwanger zu werden, sondern schwanger zu bleiben. Als mögliche Ursachen kommen sowohl hormonelle Faktoren als auch Chromosomenanomalien der Samen und Eizellen oder immunologische Ursachen infrage.

 

In etwa 40 % der Fälle trägt eine Subfertilität des Mannes zur Sterilität des Paares bei. Auch die Spermiogenese wird hormonell gesteuert. Die vollständige Ausreifung einer Samenzelle im Hoden dauert 74 Tage. Für die Samenanalyse ist eine sexuelle Karenz von mindestens drei Tagen zu fordern. Nach der Ejakulation sollte sich der Samen innerhalb einer Stunde verflüssigen. Zur Bestimmung der Spermienzelldichte (Spermatozoenkonzentration) werden Zählkammern benutzt. Zur Bewertung eines Spermatogramms dienen Spermienkonzentration sowie Bewegungsvermögen und Beschaffenheit der Spermien. Bei mindestens 20 x 10⁶ Spermatozoen je Milliliter mit über 50 % progressiver Beweglichkeit (60 Minuten nach Ejakulation) und mindestens 50 % normal geformten Spermien liegt eine Normozoospermie vor. Entsprechend sind gestörte Samenparameter wie folgt definiert: Oligozoospermie mit weniger als 20 x 10⁶ Spermatozoen je Milliliter, Asthenozoospermie mit weniger als 50 % motile Spermien, Teratozoospermie mit weniger als 30 % Normalformen, Oligoastenotheratozoospermie als Kombination unterschiedlicher Störungen. Bei der Azoospermie enthält das Ejakulat keine Spermien.

 

 Krankheitsbilder und deren spezifische Behandlungsmöglichkeiten

 

Wurde bei der Eileiterdurchgängigkeitsprüfung festgestellt, dass die Eileiter verschlossen sind, ist die Indikation für eine wiederherstellende Behandlung zu prüfen. Dabei kann ein mikrochirurgischer Eingriff oder eine hormonelle Behandlung identifizierter gutartiger Gebärmutterschleimhautwucherungen (Endometrioseherde) in Betracht kommen. Der Vorteil dieser Behandlungsstrategien liegt darin, dass sie das zugrunde liegende Problem ursächlich beheben können und weitere Maßnahmen der Reproduktionsmedizin, die andernfalls in jedem Zyklus angewendet werden müssten, sich erübrigen.

 

Zur Herstellung der Eileiterdurchgängigkeit bei langstreckigen Verwachsungen oder Verklebungen haben sich mikrochirurgische Operationsverfahren bewährt. Die Verschlussstelle des etwa bleistiftdünnen Eileiters kann genau festgestellt und entfernt werden. Anschließend erfolgt das schichtweise Zusammenfügen der funktionsfähigen Eileiterenden. Bei einer Verklebung des Fimbrientrichters am Ende des Eileiters werden die vorhandenen Verklebungen sorgfältig entfernt, damit der Eileiter geöffnet wird und die Fimbrienfunktion weitestgehend wiederhergestellt werden kann.

 

Die Endometriose bezeichnet ein Krankheitsbild mit dem Vorkommen von Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter, z. B. an Eileiter, Eierstock und Beckenwand. Diese versprengten Schleimhautinseln (Endometrioseherde) bauen sich analog zur Gebärmutterschleimhaut zyklisch auf, um und ab, und machen sich vorrangig durch Dysmenorrhoen oder Beschwerden beim Geschlechtsverkehr bemerkbar. Bei mittelschweren und schweren Formen müssen sie chirurgisch behandelt werden. Hier wird das thermische Endokoagulationsverfahren oder die Laserchirurgie eingesetzt. Aber auch medikamentös lassen sich Endometrioseherde zur Vernarbung bringen. Das Wirkprinzip besteht in der Herbeiführung einer vorübergehenden künstlichen Menopause. Der resultierende Östrogenmangel verhindert die weitere Wucherung der versprengten Schleimhautinseln und der Gebärmutterschleimhaut.

 

Hat sich als Sterilitätsursache eine Zyklusfunktionsstörung herausgestellt, so muss durch eine genaue hormonelle Diagnostik deren Ursache ermittelt werden. Manchmal genügt es schon, eine Hyperprolaktinämie oder eine Schilddrüsenfunktionsstörung adäquat medikamentös zu behandeln, um deren störende Auswirkungen auf die Eizellreifung zu unterbinden. Andernfalls und insbesondere bei hypophysär-hypothalamischen Regulationsstörungen ist die normale Steuerung der Eierstockfunktion beeinträchtigt. Dann kann durch eine so genannte Stimulationsbehandlung der Eierstock direkt behandelt werden. Dazu werden die fehlenden Steuerungshormone FSH (follikelstimulierendes Hormon) und LH (luteinisierendes Hormon) injiziert und durch Zyklusmonitoring wird die Reaktion des Eierstocks auf diese Medikamente kontrolliert. Das erfolgt bei der Ultraschalldiagnostik durch die Darstellung des Wachstums der Eibläschen (Follikel) sowie bei der regelmäßigen Blutabnahme durch Messung der Östrogenkonzentration. Jede Eizelle wächst in ihrem Follikel heran, dabei produzieren die den Follikel auskleidenden Granulosazellen Östradiol. Die Eisprungreife ist erreicht, wenn der Follikel sonographisch einen Durchmesser von 18 bis 20 mm erreicht hat und etwa 300 Pikogramm je Milliliter Östradiol im Blut nachweisbar sind. Da bei der Stimulationsbehandlung stets mehrere Follikel zur Reife gebracht werden, sind deren Wachstum und Östrogenproduktion sorgfältig zu überwachen. Eine wichtige und lebensgefährliche Komplikation der Stimulationsbehandlung besteht im so genannten Überstimulationssyndrom, wenn die Eierstöcke auf die verabreichten Medikamente überschießend reagieren und zu viele (zum Teil über 20) Follikel gleichzeitig zu wachsen beginnen. Dann können die Eierstöcke zu tastbaren Tumoren im Unterleib anschwellen. Es bildet sich Aszites (freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle). Gravierende Flüssigkeitsverschiebungen mit resultierender Thrombosegefahr erfordern eine umgehende stationäre Behandlung.

 

Hat sich bei der Sterilitätsdiagnostik ein anomales Spermiogramm als Ursache herausgestellt, erfolgt die andrologische Behandlung. Häufigste Ursache für die andrologische Subfertilität ist eine Varikozele. Hier handelt es sich um eine pathologische Erweiterung des Venengeflechts im Samenstrang. Wahrscheinlich führen Varikozelen zu einer erhöhten Hodentemperatur und damit zu einer Einschränkung der Spermatogenese. Spermien sind äußerst hitzeempfindlich, sodass sich bereits eine geringe Erhöhung der Hodensacktemperatur negativ auswirken kann. Bei Männern, deren Spermatozoenkonzentration unter 10 x 10⁶ je Milliliter liegt, führt die Varikozelenoperation allein meist nicht zu einer Verbesserung der Samenqualität. Hormonelle Regulationsstörungen finden sich bei Männern deutlich seltener als bei Frauen, müssen aber ebenfalls medikamentös behandelt werden. Darüber hinaus kann man versuchen, die Spermatozoendichte durch Spermaaufbereitung zu verbessern. Dazu wird die Spermienkonzentration je Milliliter durch das Entfernen des Seminalplasmas erhöht. Mit der Swim-up-Technik werden ausreichend motile und morphologisch unauffällige Spermien angereichert. Präparationen dieser Art können für eine künstliche Befruchtung benutzt werden.

 

Lassen sich im Ejakulat keine Spermien festellen, kann man versuchen, Spermien aus dem Nebenhoden durch mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration (MESA) oder aus dem Hoden durch testikuläre Spermienexpression (TESE) zu gewinnen. Diese Verfahren werden z. B. bei Patienten nach behandeltem Hodentumor mit eingeschränkter Ejakulation, bei angeborener Hodendystrophie mit verspätetem Deszensus, bei Patienten mit neurogenen Störungen und eingeschränkter Ejakulation sowie angeborenen und entzündlich erworbenen Verschlüssen der Samenleiter angewendet.

 

In diesem Zusammenhang ist aber zu bedenken, dass es sich dabei um die Gewinnung unreifer Vorformen handelt. Während des Spermatogenesezyklus wandern die Samenzellen nach 50 Tagen aus dem Hoden in den Nebenhoden um dort eine weitere Reifung zu erfahren, ohne die sie nicht in der Lage sind, eine Eizelle zu befruchten. Diese Überlegung trifft um so mehr auf die durch TESE gewonnenen Spermatiden (Spermienvorstufe) zu, die enzymatisch aus dem Hodengewebe herausgelöst werden müssen.

 

 Verfahren der Reproduktionsmedizin

 

Die Verfahren der assistierten Reproduktion sind duch zunehmend invasivere Eingriffe gekennzeichnet; es müssen reife Eizellen durch Punktion des Eierstocks gewonnen werden.

 

Bei der In-vitro-Fertilisation (IVF) erfolgt die Befruchtung einer menschlichen Eizelle außerhalb des mütterlichen Körpers. Der nach den ersten Zellteilungen entstandene, meist zwei- bis achtzellige Embryo wird nach 2-3 Tagen in die Gebärmutter der Mutter eingespült. Diesen Schritt nennt man Embryotransfer. Die Methode wurde erstmals 1978 erfolgreich in England durch P. C. Steptoe und R. G. Edwards angewendet, um jene Fälle der Unfruchtbarkeit zu behandeln, bei denen sich Eizelle und Spermium durch Verschluss oder Fehlen der Eileiter auf natürlichem Wege nicht treffen können und jede andere Therapieform bislang versagte. Nach ihrer weltweiten Verbreitung Anfang der 1980er-Jahre ermutigten die Erfolge dieser Therapie dazu, die Indikation für ihre Anwendung auf bestimmte Formen der hormonell bedingten, der ungeklärten und der durch Endometriose hervorgerufenen Unfruchtbarkeit sowie auf milde Formen der eingeschränkten Zeugungsfähigkeit des Mannes zu erweitern. Anfang der 1990er-Jahre gelang es, durch Injektion von Spermien in Eizellen auch schwere Fälle der männlichen Unfruchtbarkeit zu behandeln. Die Therapie wird mit Hormongaben begonnen, um mehrere Follikel zum Reifen zu bringen. In der Mitte des Zyklus erfolgt eine durch Ultraschalldiagnostik kontrollierte, transvaginale Punktion der Follikel. In der gewonnenen Follikelflüssigkeit werden dann unter dem Mikroskop die Eizellen aufgesucht und in ein mit Nährlösung gefülltes Kulturgefäß gebracht. Das durch Masturbation gewonnene Sperma wird aufbereitet (d. h., mit einer eiweißhaltigen Nährlösung gewaschen, zentrifugiert und für ein bis zwei Stunden kultiviert) und in das Kulturgefäß mit den Eizellen gegeben. In der extrakorporal verbrachten Zeit werden die Eizellen, Spermien und später die Embryos in einem Brutschrank bei 37º C, gesättigter Luftfeuchte und einem pH-Wert von 7,35 kultiviert, also in einem Milieu, das den Bedingungen des menschlichen Eileiters nahe kommt. Nach erfolgter Befruchtung und anschließender Zellteilung erfolgt nach etwa 48-72 Stunden der Embryotransfer. Die Erfolgsrate wird mit etwa 20 % angegeben. Die Wahrscheinlichkeit der fertilen Frau, in einem natürlichen Zyklus schwanger zu werden, liegt allerdings auch nur bei etwa 25 %. Wie bei anderen Formen der Behandlung von Unfruchtbarkeit ist nach IVF die Rate der Mehrlingsschwangerschaften und die Rate der Kaiserschnittentbindungen erhöht.

 

Beim intratubaren Gametentransfer (GIFT) werden Eizellen und Spermien wie für eine In-vitro-Fertilisation aufbereitet. Die Befruchtung erfolgt aber nicht außerhalb des weiblichen Körpers in einer Petrischale, sondern bleibt den beteiligten Zellen selbst überlassen. Sie werden über einen Katheter in den ampullären Eileiteranteil gebracht, d. h., diese Technik setzt eine intakte Eileiterfunktion voraus. Da die Befruchtung normalerweise im Eileiter stattfindet, ging man bei der Entwicklung dieser Methode davon aus, dass die Eileiterschleimhaut möglicherweise spezifische fertilitätsfördernde Substanzen sezernieren könnte und hoffte auf eine höhere Schwangerschaftsrate mit dieser Methode als durch extrakorporale Befruchtung. Diese Hoffnung hat sich nicht erfüllt und die Anwendung dieser Methode ist inzwischen rückläufig. Die ermutigenden Erfolge der In-vitro-Fertilisation führten dazu, die Indikation für ihre Anwendung auf bestimmte Formen der hormonell bedingten, der ungeklärten und der durch Endometriose hervorgerufenen Unfruchtbarkeit sowie auf milde Formen der eingeschränkten Zeugungsunfähigkeit des Mannes zu erweitern.

 

 Verfahren der Mikromanipulation

 

Um die Rate erzielter Schwangerschaften durch extrakorporale Befruchtung möglicherweise weiter zu steigern, wurden versch. Methoden entwickelt, die die Befruchtung der Eizelle direkt betreffen. Zu den Verfahren der Mikromanipulation gehören die »partial zona dissection« (PZD), die subzonale Mikroinjektion (SUZI) und die intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI). Bei der PZD wird die äußere Hülle der Eizelle eröffnet, um die Spermien näher an die Zellmembran heranzubringen, damit sie anschließend durch diese hindurchwandern können und es leichter zu einer Kernverschmelzung kommt. Die Eröffnung der äußeren Schutzschicht (Zona pellucida) der Eizelle kann über versch. Verfahren erfolgen. Einerseits kann eine enzymatische Auflösung, z. B. durch Hyaluronidase versucht werden, um die Eizelle selbst aus der Schutzhülle herauspräparieren zu können, andererseits besteht die Möglichkeit, beispielsweise mittels Laserstrahlen, die Zona pellucida an einer Stelle kanalartig zu eröffnen. Mit dem Einsatz energetischer Strahlung sind allerdings auch bislang noch unerforschte Risiken für das genetische Material in der Eizelle verbunden. Bei der SUZI werden Spermien direkt zwischen die Zona pellucida und die Eizelle (so genannter perivitelliner Raum) eingebracht.

 

Die bislang erfolgreichste Methode der Mikromanipulation, die ICSI, besteht in der direkten Spermieninjektion in den intrazytoplasmatischen Raum der Eizelle (Oozyte). Über die ersten erfolgreichen Schwangerschaften nach dieser Methode wurde bereits 1992 von der Universität Brüssel berichtet. Der wesentliche Unterschied im Vergleich zur In-vitro-Fertilisation besteht darin, dass ein einzelnes immobilisiertes Spermium ausgesucht und mithilfe einer Mikroinjektionsnadel in die Eizelle injiziert wird. Damit wird die an der Eizellmembran normalerweise stattfindende Selektion umgangen und es können Spermien zur Befruchtung kommen, die dieses Potenzial selbst nicht mitgebracht hätten.

 

Als derzeitig eindeutig der Forschung zuzuordnendes Verfahren der Mikromanipulation ist das unterstützte Schlüpfen (»assisted hatching«) des Embryos durch Embryotransfer zu erwähnen. Hier geht es darum, die Implantation des Embryos in der Gebärmutterschleimhaut möglicherweise dadurch zu befördern, dass die nach wie vor das befruchtete Ei umgebende Schleimschicht der Zona pellucida mikrochirurgisch ausgedünnt wird, damit sich die darin befindliche Blastozyste in der Gebärmutterschleimhaut besser einnisten kann. Die Physiologie der Implantation ist derzeit noch Gegenstand der Forschung. Über die beschriebenen mechanischen Voraussetzungen hinaus ist anzunehmen, dass auch auf molekularem Weg die Anhaftung in der durch Schwangerschaft umgewandelten Gebärmutterschleimhaut befördert wird. In diesem Zusammenhang ist der für die Implantation günstige Zeitraum zu beachten, der durch die extrakorporale Behandlung des Embryos nicht verpasst werden darf. An der Kontaktstelle zwischen Embryo und Gebärmutterschleimhautzellen entwickelt sich der Trophoblast, aus dem später der Mutterkuchen (Plazenta) entsteht. Diese Zellen sind in der Lage, Choriongonadotropin zu sezernieren und damit den biochemischen Nachweis einer bestehenden Schwangerschaft zu erbringen.

 

Die Verfahren der assistierten Reproduktion kommen hinsichtlich ihrer Häufigkeit sehr unterschiedlich zur Anwendung. So hat sich die ICSI seit Mitte der 1990er-Jahre gegenüber der seit Beginn der 1980er-Jahre etablierten In-vitro-Fertilisation schnell durchgesetzt. 1999 wurden 21 880 In-vitro-Fertilisationen, 41 GIFT, 7 661 Kryokonservierungen befruchteter Eizellen, 21 244 ICSI, 962 In-vitro-Fertilisationen/ICSI und 6 600 sonstige Behandlungszyklen durchgeführt, insgesamt 58 388 Behandlungen konnten in 92 deutschen Zentren realisiert werden. Bei der In-vitro-Fertilisation ließen sich aus 4 400 klinischen Schwangerschaften 1 621 Geburten belegen, mit ICSI kam es bei 4 825 klinischen Schwangerschaften zu 1 985 Geburten. Mit der Anzahl der übertragenen Embryos steigt die Wahrscheinlichkeit, eine Mehrlingsschwangerschaft zu erzeugen. Bezogen auf den Embryotransfer weist das Deutsche In-vitro-Fertilisations-Register gleich hohe Schwangerschaftsraten für In-vitro-Fertilisation und ICSI für das Jahr 1999 aus.

 

Insbesondere für Behandlungen aufgrund andrologischer Fertilisationsstörungen ist die In-vitro-Fertilisation mit geringeren Befruchtungs- und Schwangerschaftsraten verknüpft. Bei einer vergleichenden Metaanalyse versch. mikromanipulativer Techniken konnte die eindeutige Überlegenheit der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion bei dieser Indikationsstellung gegenüber PZD und SUZI eindrucksvoll belegt werden. Liegt andererseits keine andrologisch bedingte Fertilitätsstörung vor, so ist die In-vitro-Fertilisation der ICSI hinsichtlich der Schwangerschaftsrate überlegen.

 

 Risiken der Reproduktionsmedizin

 

Nach wie vor sind für die Verfahren der assistierten Reproduktion eine Reihe von Fragen hinsichtlich ihrer Sicherheit offen. Das betrifft sowohl die langjährige Auswirkung der Stimulationstherapie in Verbindung mit einer Verletzung des Eierstockgewebes bei der Punktion zur Follikelgewinnung hinsichtlich eines möglichen Eierstockkrebses als auch die Fehlbildungsrate bei durch ICSI gezeugten Kindern. Für Deutschland wird eine Fehlbildungsrate von 3 bis 5 % angegeben. In diesem Zusammenhang ist zu bedenken, dass chromosomale Abweichungen mit dem Grad andrologischer Infertilität zunehmen. Männer mit einer Azoospermie (nur unreife Spermien im Ejakulat) weisen zwischen 13 und 15 %, Männer mit einer Oliogozoospermie (nur wenige Spermien im Ejakulat) zwischen 7 und 10 % chromosomale Abweichung ihrer Spermien auf. Außerdem könnten mit dieser Methode genetisch auffällige Eizellen befruchtet werden, der physiologische Prozess der Zellteilung könnte gestört werden, es wird Fremdmaterial in die Zelle eingebracht und durch die Injektion entsteht ein Loch in der Zellwand. Ungeklärt ist, wie die menschliche Eizelle auf Stressoren dieser Art reagiert und welche Auswirkungen für den Embryo zu berücksichtigen sind.

 

Bei der ethisch-rechtlichen Bewertung von ICSI geht es u. a. auch um die Fragestellung, ob eine medizinische Methode, deren Gefahrenpotenzial bezüglich eines Dritten, nämlich eines noch nicht gezeugten Kindes, noch nicht ausreichend durch klinische Studien untersucht worden ist, in der Breite des Leistungsrechtes der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eingesetzt werden kann.

 

 Die Präimplantationsdiagnostik

 

Als eine mögliche Art des Umgangs mit dem Problem genetischer Anomalien wird immer wieder auf die genetische Präimplantationsdiagnostik verwiesen. Diese kann an der unbefruchteten Eizelle, an der befruchteten Eizelle oder am frühen Embryo vor der Einnistung (Präimplantationsstadium) in die Gebärmutter durchgeführt werden. Ziel der Untersuchung ist der Ausschluss einer schweren genetischen Störung des Embryos vor seiner Implantation. Die Untersuchung der unbefruchteten Eizelle, auch als Präfertilisationsdiagnostik bezeichnet, findet nach dem Eisprung statt. Zu diesem Zeitpunkt der Keimzellbildung hat bereits eine erste Zellteilung zu 2 ungleich großen Produkten, der eigentlichen Eizelle und dem ersten Polkörperchen, geführt. Beide Zellen besitzen nur noch den halben Chromosomensatz, beim Menschen also 23 Chromosomen. Die Untersuchung des ersten Polkörperchens erlaubt Rückschlüsse auf die genetische Konstitution der Eizelle. Eingeschränkt wird die Sicherheit der Aussage durch das in der Eizelle auftretende Cross-over (Faktorenaustausch) zwischen mütterlichem und väterlichem Erbgut der Eizellspenderin. Hat die Eizellspenderin an dem zu untersuchenden Genort z. B. ein Normalallel von ihrer Mutter vererbt bekommen und ein mutiertes Allel von ihrem Vater, kann durch Cross-over im Polkörperchen ein Chromosom vorliegen, das sowohl das Normalallel als auch das mutierte Allel enthält. Das Analyseergebnis erlaubt dann keine Voraussage auf die genetische Konstitution der Eizelle. Das Erbgut des zukünftigen Vaters wird bei der Präfertilisationsdiagnostik nicht untersucht.

 

Es werden Gendefekte untersucht, die zu schweren Krankheiten führen (beispielsweise Mukoviszidose). In Deutschland verbietet die derzeitige Rechtslage unter Strafandrohung die Präimplantationsdiagnostik.

 

 Richtlinien zur künstlichen Befruchtung

 

Derzeit gibt es zu den Verfahren der Reproduktionsmedizin in Deutschland zwei unterschiedliche Richtlinien. Während die Bundesärztekammer Richtlinien zur Durchführung der assistierten Reproduktion herausgegeben hat, die auf eine fachlich korrekte Anwendung der beschriebenen Verfahren bei einer Behandlung zielen, regeln die Richtlinien des Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen, wann Behandlungsverfahren im Leistungskatalog gesetzlicher Krankenkassen vergütet werden.

 

Nach § 27 a Abs. 1 SGB V umfassen die Leistungen der Krankenbehandlung medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn diese nach ärztlicher Feststellung erforderlich und erfolgversprechend sind und wenn die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind und ausschließlich Ei und Samenzellen der Ehepartner verwendet werden (homologes System). Eine weitere Voraussetzung ist, dass sich die Ehepartner vor Durchführung der Maßnahmen über alle relevanten medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte der Behandlung von einem Arzt, der diese selbst nicht vornimmt, beraten lassen. Unter diesen Voraussetzungen ist die Insemination im Spontanzyklus bis zu achtmal, die Insemination nach hormoneller Stimulation bis zu sechsmal, die In-vitro-Fertilisation bis zu viermal und der intratubare Gametentransfer bis zu zweimal als Leistung gesetzlicher Krankenkassen vorgesehen. Da das Alter der Frau als limitierender Faktor einer erfolgreichen Sterilitätsbehandlung angesehen werden muss, ist für Frauen zwischen dem vollendeten 40. und 45. Lebensjahr ein Genehmigungsvorbehalt vorgesehen, nach dem 45. Lebensjahr sind auch solche Ausnahmen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zulässig.

 

Mit Bekanntmachtung der Richtlinien zur Durchführung der assistierten Reproduktion im Dezember 1998 bezog die Bundesärztekammer gegenüber der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion eine andere Position. Sie hielt die Anwendung dieser Methode für medizinisch und ethisch vertretbar und empfahl lediglich bei Hinweisen auf Erkrankungen, die genetisch bedingt sein könnten, die Beratung durch einen Humangenetiker. Die Anwendung der Methoden der Reproduktionsmedizin bei nicht verheirateten Paaren in stabiler Partnerschaft darf nach vorheriger Beratung durch eine bei der Ärztekammer eingerichtete Kommission durchgeführt werden. Die Richtlinie der Bundesärztekammer geht darüber hinaus auf die erforderliche Qualifikation der Leistungserbringer ein und beschränkt die Anzahl der Eizellen, die im Rahmen einer Sterilitätsbehandlung mit den genannten Methoden befruchtet werden dürfen, nach den Vorschriften des Embryonenschutzgesetzes auf drei. Die Kryokonservierung befruchteter Eizellen ist nur im Vorkernstadium zulässig, das Einfrieren von Embryos nur in den im Embryonenschutzgesetz geregelten Ausnahmefällen.

 

Die kritische Diskussion der Schattenseiten reproduktionsmedizinischer Erfolge und ihrer ethischen Einbeziehung sind aber eine unabdingbare Voraussetzung, sich auf die komplizierten Techniken der assistierten Reproduktion verantwortlich einzulassen.

 

In der aktuellen Diskussion zeigt sich diese Schwierigkeit insbesondere im Umgang mit Rechtsfragen zur Präimplantationsdiagnostik und Stammzellenforschung. wesentliche Verfahrensschritte der Präimplantationsdiagnostik sind nach dem Embryonenschutzgesetz strafbar. Das neue Verfahren kombiniert die In-vitro-Fertilisation mit der vorgeburtlichen Diagnose von Erbkrankheiten. besonders vor der Rückübertragung eines extrakorporal erzeugten Embryos in den Mutterleib soll durch diagnostische Maßnahmen festgestellt werden, ob genetische Schädigungen vorhanden sind. Ziel ist es, ein Paar mit hohem Risikofaktor für eine genetische Erkrankung vor einem kranken Kind zu bewahren. Die Befruchtung erfolgt also zum Zweck der Gesundheitskontrolle des Embryos. Die Entscheidung, durch Übertragung des Embryos eine Schwangerschaft anzustreben, fällt erst nach dieser Untersuchung. Der zunächst verfolgte Zweck der künstlichen Befruchtung ist die Selektion genetisch belasteter Embryos. Damit wird gegen das Embryonenschutzgesetz verstoßen, nach dem sich strafbar macht, wer »...es unternimmt eine Eizelle zu einem anderen Zweck künstlich zu befruchten, als eine Schwangerschaft der Frau herbeizuführen, von der die Eizelle stammt«. Ein weiteres Problem liegt im Verbrauch totipotenter Zellen zur Präimplantationsdiagnostik. Totipotente Zellen sind nach § 8 Abs. 1 des Embryonenschutzgesetzes einem Embryo gleichgestellt. Die Bundesärztekammer geht davon aus, dass nach dem Achtzellstadium eine Totipotenz (Eigenschaft früher Embryonalzellen sich auch nach Abtrennung vom Embryo zu einem kompletten Organismus entwickeln zu können) nicht mehr vorliege. Für die naturwissenschaftliche Forschung ist diese Grenzziehung noch nicht sicher. Jede Zelle, die im Prinzip zur Weiterentwicklung fähig wäre und somit der Herstellung eines genetisch identischen Zwillings dienen könnte, würde durch die Präimplantationsdiagnostik zu Diagnosezwecken verbraucht werden. Da die therapeutische Konsequenz ausschließlich darin besteht, genetisch auffällige Embryos absterben zu lassen, stellt sich die Primärfrage, ob menschliche Embryos bereits im Sinne der Menschenwürde zu schützen sind. Zur Frage, welchen Status der Embryo in vitro vor der Einnistung in die Gebärmutter besitzt, hat sich das Bundesverfassungsgericht noch nicht eindeutig geäußert. Leider geht auch die Neufassung der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes vom Oktober 2000 auf Fragestellungen dieser Art nicht ein. Im Unterschied zum Schwangerschaftskonflikt, dessen Lösung auch im rechtswidrigen, aber straffreien Abbruch bestehen kann, erfolgt hier eine Zeugung unter Vorbehalt, die nicht mehr ausschließlich der Überwindung der Kinderlosigkeit dient, sondern vielmehr zur Geburt eines gesunden Kindes führen soll, was auf einen sozialen Trend zur eugenischen Nutzung der Möglichkeiten moderner Reproduktionsmedizin hinweist. In diesem Zusammenhang stellt die Präimplantationsdiagnostik den Einstieg in eine verbrauchende Embryonenforschung dar, deren Zulässigkeit im Rahmen der Stammzellenforschung noch diskutiert wird. Das Recht auf Leben, gerade auch des behinderten Menschen, ist in Gefahr, wenn man im Zusammenhang mit einer Präimplantationsdiagnostik einem behinderten Embryo das Lebensrecht aberkennt. Die Präimplantationsdiagnostik erhöht die Gefahr, dass in der Gesellschaft eine Erwartungshaltung für gesunde Kinder entsteht und es Eltern schwer gemacht wird, sich für ein behindertes Kind zu entscheiden. In einer Generaldebatte hat der Deutsche Ärztetag 2001 große Vorbehalte gegenüber der Präimplantationsdiagnostik zum Ausdruck gebracht und die verbrauchende Embryonenforschung abgelehnt. Die gesellschaftliche Debatte über bestimmte Vorhaben der Gentechnik im Widerspruch zu grundlegenden Wertvorstellungen vom menschlichen Leben ist noch lange nicht abgeschlossen.

 

Weitere Informationen zu diesem Thema finden Sie v. a. auch in den folgenden Artikeln:

 

Embryo · Embryonenschutzgesetz · Insemination · In-vitro-Fertilisation · Präimplantationsdiagnostik

 

Literatur:

 

E. Barbian u. G. Berg: Die Technisierung der Zeugung (1997).