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Psychotherapie

 

[griechisch], klinische und wissenschaftliche Disziplin zur Behandlung oder Mitbehandlung von psychischen, psychosomatischen und somatopsych. Krankheiten, von seelisch bedingten Leidenszuständen und von Verhaltensstörungen. Psychotherapie wird mithilfe wissenschaftlich begründeter und empirisch geprüfter Verfahren und Methoden mit psychologischen Mitteln durch verbale, aber auch averbale Kommunikation, in einem bewussten und geplanten interaktionellen Prozess durchgeführt, wozu eine tragfähige emotionale Beziehung zwischen Psychotherapeut und Patient notwendig ist.

 

 Entwicklungsgeschichte und Grundlagen der Psychotherapie

 

Die Psychotherapie ist neben der Pharmakologie und Chirurgie eine der ältesten Querschnittsdisziplinen der Medizin. Bereits Schamanen integrierten vor Tausenden von Jahren psychotherapeutische Wirkungen in ihre Heilrituale; Priesterärzte Ägyptens wendeten psychotherapeutische Beeinflussungen an, die inzwischen als kathartische und psychoanalytische Methoden zu bezeichnen sind; die Babylonier unterschieden zwischen Seelen- und Körperärzten; in der Medizin des antiken Griechenland finden sich psychotherapeutische Gesprächsmethoden. Mit dem 18. Jahrhundert (als Folge der Aufklärung) ging das psychotherapeutische Wissen aus der naturwissenschaftlichen Medizin verloren, bis in der Mitte des 19. Jahrhunderts der britische Chirurg J. Braid die Hypnose wieder entdeckte. Die Psychotherapie wurde über die suggestiven Methoden des Mesmerismus (F. A. Mesmer), durch Ambroise-Auguste Liébeault (* 1823, ✝ 1904) und Hippolyte Bernheim (* 1837, ✝ 1919) in der Nancyer Schule, sowie durch J. M. Charcot und P. Janet an der Salpêtrière in Paris wieder in die Medizin eingeführt. Der Begriff Psychotherapie kam Ende des 19. Jahrhunderts in Gebrauch. S. Freud u. a. entwickelten aus der wissenschaftlichen Bearbeitung der Erfahrungen mit der Hypnose die Theorie und Praxis der Psychoanalyse, die zu den Grundlagen der psychoanalytischen Psychotherapie gehört. B. F. Skinner u. a. entwickelten aus Erkenntnissen der Physiologie, z. B. die Entdeckung der bedingten Reflexe durch I. P. Pawlow, die Lerntheorie als Grundlage der modernen Verhaltenstherapie. Ab den 1960er-Jahren kam es in der Psychotherapie zu einer geradezu stürmischen Entwicklung hinsichtlich neuer Verfahren und Methoden. Diese Vielfalt resultiert historisch gesehen v. a. daraus, dass sich die verschiedenen klinischen Theorien und die jeweilige Behandlungspraxis an die Unterschiedlichkeit der Störungen und Probleme der Patienten angepasst haben. Hinzu kommen die Einflüsse der unterschiedlichen sozialen und kulturellen Bedingungen, Persönlichkeitstypen und Lebensumstände der Patienten sowie der Einfluss der persönlichen Überzeugungen, schließlich noch Wertvorstellungen und Persönlichkeit des Therapeuten. Förderlich für neue Entwicklungen in der Psychotherapie sind auch die Offenheit dieser Disziplin für andere Wissenschaften, wie Sozialwissenschaften, Philosophie, Theologie, Kunst oder Literatur, und die Bereitschaft, deren Ergebnisse in die eigenen Theoriebildungen mit einzubeziehen.

 

Aber erst mit der Entwicklung der modernen wissenschaftlichen Psychotherapie ab den 1970er-Jahren wurden empirisch gesicherte und somit verbindliche Grundlagen für die Psychotherapie als medizinische Behandlungsmethode geschaffen. Trotz immer noch vorhandener Vorurteile hat die moderne Psychotherapie den Status einer anerkannten wissenschaftlichen Disziplin mit einem hohen Erkenntnis- und Wissensstand, die sich zur Behandlung oder Mitbehandlung von psychischen, psychosomatischen und somatopsych. Krankheiten als geeignet und wirksam erwiesen hat. Der im Vergleich zu anderen Behandlungsmethoden in der Medizin hohe öffentliche Legitimationsdruck hat in der Psychotherapie zu einer sehr strengen wissenschaftlichen Kontrolle mit einem hohen methodologischen Stand der Bewertung geführt. Die eindeutige wissenschaftliche Bestätigung von Wirksamkeit und Effektivität der Psychotherapie gelang 1980 durch eine erste Metaanalyse der Ergebnisstudien zur Psychotherapie, d. h. durch eine integrierte Gesamteinschätzung von 1 766 Behandlungseffekten aus 475 kontrollierten Psychotherapiestudien mit etwa 25 000 Patienten und dem Ergebnis, dass es dem durchschnittlichen Psychotherapiepatienten am Ende der Behandlung besser geht als den Patienten, die keine psychotherapeutische Behandlung erhalten hatten. Die Wirksamkeit von verschiedenen psychotherapeutischen Verfahren für bestimmte Krankheiten und Problemstellungen von Patienten gilt durch Metaanalysen als wissenschaftlich gesichert. Wissenschaftlich begründete Verfahren sind von wissenschaftlichen nicht begründeten psychotherapeutischen Verfahren unterscheidbar geworden. Alle psychotherapeutischen Verfahren, die den Anspruch erheben, in der Krankenversorgung eingesetzt zu werden, müssen sich der empirischen wissenschaftlichen Kontrolle unterziehen und den Wirksamkeits- beziehungsweise Effektivitätsbeweis erbringen. Dadurch sind nur wenige psychotherapeutische Methoden für die Krankenbehandlung anerkannt. Die Psychotherapieforschung hat in dem letzten Jahrzehnt des 20. Jahrhunderts große Fortschritte für die psychotherapeutische Praxis gebracht. Grundlagenforschung in der Psychotherapie betrifft u. a. die Spezifität von psychotherapeutischen Methoden, die Feinanalyse psychotherapeutischer Prozesse, die Frage der Methodenkombination und Methodenintegration. Die angewandte Psychotherapieforschung betrifft Dosis-Wirkungs-Fragen bei Psychotherapie, epidemiologischen Fragestellungen sowie die Optimierung der psychotherapeutischen Versorgung.

 

Für die Krankenversorgung in der Psychotherapie haben sich entsprechend der Unterschiedlichkeit der Gesundheitssysteme in den verschiedenen Ländern unterschiedliche psychotherapeutische Versorgungsstrukturen herausgebildet. In Deutschland ist die Psychotherapie im internationalen Vergleich in der Krankenversorgung am weitesten fortgeschritten. Durch die Anerkennung der Psychotherapie als eine für die Krankenkassen kostenpflichtige medizinische Leistung und durch die gesetzlichen Regelungen der Weiterbildung von ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten ist diese Disziplin vollständig in das medizinische Versorgungssystem integriert. In anderen Ländern ist die Psychotherapie hinsichtlich der Finanzierung durch Krankenversicherungen und der Ausbildung von Psychotherpeuten in einer ungünstigeren Situation.

 

 Psychotherapie in der Krankenversorgung

 

Die Ausübung von Psychotherapie in der Krankenversorgung ist in Deutschland durch die Psychotherapierichtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung geregelt. Die Kosten für eine psychotherapeutische Behandlung werden von den Krankenkassen dann übernommen, wenn die Durchführung der Behandlung in einem Gutachterverfahren bewilligt worden ist. Nach Abklärung der Krankheitsursachen und nach fünf probatorischen Sitzungen (diagnostische Probesitzungen) muss von dem Psychotherapeuten vor Beginn der Behandlung ein ausführlicher Antrag gestellt werden, der von Fachgutachtern beurteilt wird. Dieses Gutachterverfahren als ein Bestandteil der psychotherapeutischen Krankenversorgung ist im Vergleich zu anderen medizinischen Maßnahmen eine unter dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung sinnvolle Besonderheit. Es dient dazu, die Patienten vor unseriösen und unzureichend ausgebildeten Psychotherapeuten zu schützen. Außerdem ist dadurch gesichert, dass die Behandlung medizinisch notwendig und wissenschaftlich begründet ist, zielorientiert durchgeführt wird und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit folgt. Je nach Indikationsstellung werden die Kosten für bestimmte psychotherapeutischen Leistungen von den Krankenkassen übernommen. Dazu gehören gegenwärtig 25 Sitzungen psychoanalytischer oder verhaltenstherapeutischer Kurzzeittherapie oder bis zu 100 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierte Einzelpsychotherapie (in jeweils zu bewilligenden Schritten von 50 + 30 + 20 Sitzungen) oder 80 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierte Gruppentherapie (in jeweils zu bewilligenden Schritten von 40 + 20 + 20 Sitzungen) oder bis zu 300 Therapiesitzungen analytischer Psychotherapie (in jeweils zu bewilligenden Schritten von 160 + 80 + 60 Sitzungen) oder 150 Therapiesitzungen analytischer Gruppenpsychotherapie (in jeweils zu bewilligenden Schritten von 80 + 40 + 30 Sitzungen) oder 65 Sitzungen Verhaltenstherapie als Einzeltherapie beziehungsweise 80 Sitzungen als Gruppentherapie (in jeweils zu bewilligenden Schritten von 45 + 15 + 20 Sitzungen). Bei medizinischer Notwendigkeit können die Behandlungen mit besonderer Begründung über diese Höchstgrenze hinaus fortgeführt werden. Für Patienten ist wichtig zu wissen, dass ohne Antragsverfahren keine Psychotherapie als reguläre Krankenbehandlung durchgeführt werden kann und die Kosten dann von den Krankenkassen nicht übernommen werden. Außerdem sind nicht alle psychotherapeutische Methoden in der Krankenbehandlung anerkannt und somit für die Krankenkassen kostenpflichtig.

 

 Psychotherapeutische Behandlungsverfahren und Methoden

 

Grundsätzlich wird in der wissenschaftlichen Psychotherapie zwischen den psychotherapeutischen Grundverfahren beziehungsweise Grundorientierungen und den verschiedenen psychotherapeutischen Methoden beziehungsweise Techniken unterschieden. Anerkannte psychotherapeutische Grundverfahren, wofür die Kosten von den Krankenversicherungen übernommen werden, sind die psychoanalytische Psychotherapie (Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie) und die Verhaltenstherapie. In der psychoanalytischen Psychotherapie hat sich ein breites Spektrum unterschiedlicher Methoden und therapeutischen Settings entwickelt als Langzeit-, Kurzzeit-, Fokal-, als Einzel- oder Gruppentherapie, als Paar- oder Familientherapie. Im Unterschied dazu wird die »klassische Psychoanalyse« inzwischen nur noch selten angewendet. Formen der Gestaltungstherapie beziehungsweise Kunsttherapie, körpertherapeutische Verfahren wie die konzentrative Bewegungstherapie oder die Musiktherapie sind auf tiefenpsychologischer Grundlage entstanden; sie werden überwiegend in der stationären Psychotherapie angewendet. Die Verhaltenstherapie hat sich vom einfachen Stimulus-Respons-(Reiz-Reaktions-)Modell zu einem komplexen Systemmodell entwickelt, und die klassischen verhaltenstherapeutischen Methoden wurden zu differenzierten Behandlungsprinzipien und therapeutische Verfahren ausgearbeitet. In der Kinderpsychotherapie kommen besondere psychotherapeutische Verfahren, z. B. die Spieltherapie, zur Anwendung, und die Eltern werden regelmäßig in die Therapie mit einbezogen. Methoden, deren Kosten von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden, sind die Hypnose und das autogene Training. Es werden nur psychoanalytische oder verhaltenstherapeutische Methoden übernommen, jedoch nicht solche Verfahren, die sich als eigenständig deklarieren, wie Gesprächspsychotherapie oder Familientherapie. Hingegen wird das katathym-imaginative Bilderleben als tiefenpsychologische Methode anerkannt. Neben den anerkannten psychotherapeutischen Behandlungsverfahren und Methoden werden eine Vielzahl anderer Methoden angeboten, die nicht den Gesetzmäßigkeiten der wissenschaftlich begründeten Psychotherapie unterliegen. Als Methoden zur Bewusstseinserweiterung, Selbstfindung, Sinnfindung u. a. dienen sie der Lebensberatung, zur Krankenbehandlung sind sie jedoch nicht geeignet und deshalb nicht anerkannt. Konzentrative Bewegungstherapie, Musiktherapie, Existenzanalyse, Transaktionsanalyse und Gestalttherapie sind ebenfalls nicht anerkannt für die Krankenbehandlung.

 

Eine Indikation zur Psychotherapie besteht bei neurotischen (z. B. Angst, Phobie, Zwangsneurose, Depression) und funktionellen Störungen (z. B. Magen-Darm-Störungen, funktionelle Herzbeschwerden, funktionelle Atemstörungen), bei psychosomatischen Erkrankungen (z. B. entzündliche Darmerkrankungen, Asthma, Neurodermitis), bei Persönlichkeitsstörungen (z. B. Borderlinesyndrom, narzistische Persönlichkeitsstörungen, dissoziative Störungen) und bei somatopsych. Störungen (z. B. Krebs, Diabetes mellitus oder nach Organtransplantation).

 

Eine Besonderheit in Deutschland ist die stationäre Psychotherapie mit der Entwicklung von multimethodalen Behandlungsplänen zur Heilung beziehungsweise Besserung sehr schwerer psychischer, psychosomatischer und somatopsych. Krankheitszustände, die durch ambulante Psychotherapie nicht ausreichend behandelt werden können. Im stationären Umfeld bestehen besonders gute Möglichkeiten zur Kombination von verschiedenen psychotherapeutischen Methoden in Verbindung mit anderen Therapieelementen wie sozialtherapeutische oder ernährungsphysiologische Maßnahmen. Eine Indikation zur stationären Psychotherapie besteht bei schweren Persönlichkeitsstörungen, neurotischer Störungen (z. B. extensiven Phobien), bei bestimmten psychosomatischen Erkrankungen (z. B. Magersucht) und somatopsych. Störungen (z. B. Diabetes mellitus) mit Problemen der Krankheits- sowie zur Krisenbewältigung (z. B. nach Selbstmordversuch). Außerdem verhilft die stationäre Psychotherapie Patienten mit einem erschwerten Zugang zu ihren psychischen Problemen zu einem Einstieg in eine Psychotherapie, da durch eine stationäre Behandlung in einem geschützten Rahmen erste positive Erfahrungen mit der Psychotherapie gemacht werden können.

 

Die Akzeptanz von Psychotherapie hat in den letzten Jahren durch eine verbesserte Aufklärung zwar deutlich zugenommen, dennoch haben nicht nur Patienten sondern auch manche Ärzte immer noch Vorurteile gegenüber der Psychotherapie, ein Sachverhalt, der mitunter das Chronischwerden von psychisch bedingten Krankheiten begünstigt. Psychische Störungen oder psychisch bedingte Erkrankungen werden von manchen Menschen noch als ein Stigma erlebt, manche Patienten (z. B. mit funktionellen Herzbeschwerden) reagieren mit Angst oder Scham, wenn ihre Erkrankung von dem Arzt auf psychische Probleme zurückgeführt wird. Deshalb werden schon im Medizinstudium Studenten in die Grundlagen psychotherapeutischer Gesprächstechnik eingeführt, damit sie besser auf die Angst ihrer Patienten eingehen und sie zu einer Psychotherapie motivieren können.

 

 Weiterbildung in der Psychotherapie

 

Voraussetzung für eine Ausbildung zum Psychotherapeuten ist ein abgeschlossenes Studium der Medizin oder der Psychologie, nur Ärzte und Psychologen sind nach qualifizierter Ausbildung beziehungsweise Weiterbildung zur Ausübung der Psychotherapie als Krankenbehandlung berechtigt. Lediglich für die Ausbildung zum Kinder- und Jugendpsychotherapeuten sind z. B. auch Pädagogen und Lehrer nach ausreichender Berufserfahrung zugelassen.

 

Die Ausbildung von Medizinern in der Psychotherapie erfolgt nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammern. In der Facharztweiterbildung psychotherapeutischer Medizin wird am umfangreichsten in der Psychotherapie ausgebildet mit dem Berufsziel des ärztlichen Psychotherapeuten (5 Jahre Weiterbildungszeit mit 3 Jahren psychotherapeutischer Medizin). In den Fachgebieten Psychiatrie und Psychotherapie (5 Jahre Weiterbildungszeit, 1 Jahr Neurologie und 4 Jahre Psychiatrie und Psychotherapie, davon 3 Jahre im Stationsdienst) sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie und Jugendpsychotherapie (5 Jahre Weiterbildungszeit, 1 Jahr Kinderheilkunde oder Psychiatrie und Psychotherapie, 4 Jahre Kinder- und Jugendpsychiatrie und Jugendpsychotherapie, davon mindestens 2 Jahre im Stationsdienst) wird soweit in Psychotherapie weitergebildet, wie es zur Ausübung der Psychiatrie notwendig ist. Außerdem kann jeder Arzt eine Berechtigung zur Ausübung von Psychotherapie erwerben durch die Weiterbildung mit den Zusatzbezeichnungen Psychotherapie (2-jährige klinische Weiterbildung, davon 1 Jahr Psychiatrie und Psychotherapie, beziehungsweise 3-jährige berufsbegleitende Weiterbildung) beziehungsweise Psychoanalyse (2-jährige klinische Weiterbildung, davon 1 Jahr Psychiatrie und Psychotherapie beziehungsweise 5-jährige berufsbegleitende Weiterbildung).

 

Die Ausbildung von Psychologen in der Psychotherapie wird durch die Psychotherapierichtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung geregelt, die in Umfang und Inhalt analog den Weiterbildungen zu den ärztlichen Zusatzbezeichnungen Psychoanalyse und Psychotherapie für die Verhaltenstherapie ist. Im Psychotherapeutengesetz (tritt am 1. 1. 1999 in Kraft) ist eine eigenständige Weiterbildung in Psychotherapie für Psychologen vorgeschrieben mit einer 3-jährigen klinischen beziehungsweise 5-jährigen berufsbegleitenden Weiterbildung.

 

Die Weiterbildung in der Psychotherapie umfasst das Erlernen umfangreicher klinischer Theorie, den Erwerb der praktischen psychotherapeutischen Fähigkeiten durch die Behandlung von Patienten und eine eigene psychotherapeutische Selbsterfahrung. Gegenüber einer einseitigen und schulenhörigen psychotherapeutischen Ausbildung der vergangenen Jahrzehnte, ist die Ausbildung in Psychotherapie inzwischen prinzipiell methodenübergreifend und sehr viel weniger eng Therapieschulen verpflichtet.

 

Weitere Informationen zu diesem Thema finden Sie v. a. auch in den folgenden Artikeln:

 

Familientherapie · Gruppentherapie · Lernen · Musiktherapie · Neurose · New Age · Psychiatrie · Psychoanalyse · Psychologe · Psychologie · Psychosomatik · Tiefenpsychologie · Verhaltenstherapie

 

Literatur:

 

P. Grundlagen, Verfahren, Indikationen, hg. v. H. Strotzka (²1978);

 Mary L. Smith u. a.: The benefits of psychotherapy (Baltimore, Md., 1980);

 

Handbook of psychotherapy and behavior change, hg. v. S. L. Garfield u. a. (New York ³1986);

 W. Mertens: Einf. in die psychoanalyt. Therapie, 3 Bde. (²(1992-93);

 

Hb. der Entspannungsverfahren, hg. v. D. Vaitl u. a., 2 Bde. (1993-94);

 K. Grawe u. a.: P. im Wandel. Von der Konfession zur Profession (⁴1995);

 

Praxis der P. Ein integratives Lb. für Psychoanalyse u. Verhaltenstherapie, hg. v. W. Senf u. M. Broda (1996);

 

Lb. der Verhaltenstherapie, hg. v. J. Margraf 2 Bde. (1996);

 

Psychotherapeut. Medizin, Beitrr. v. G. Rudolf u. a. (³1996);

 C. Reimer u. a.: P. Ein Lb. für Ärzte u. Psychologen (1996);

 

Lb. der psychotherapeut. Medizin, hg. v. S. Ahrens (1997);

 PsyBaDo: Praxis der Qualitätssicherung in der P. (1998).

 

Hier finden Sie in Überblicksartikeln weiterführende Informationen:

 

Schizophrenie und Therapie seelischer Erkrankungen