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OBSTÉTRIQUE

L’assistance aux femmes en couches fut longtemps le privilège de praticiennes appelées «sages-femmes» (celles qui savent) ou «obstétrices» (celles qui se tiennent devant). Dès l’Antiquité, cependant, les médecins se sont interrogés sur le mécanisme de l’accouchement et sur les moyens capables de vaincre les obstacles à sa progression.

D’aucuns, aujourd’hui, paraissent se satisfaire d’indications de plus en plus étendues de l’opération césarienne ce qui aboutirait à la disparition de l’art obstétrical. D’autres, plus réticents, attendent des progrès de la physiologie et de la technique, le pouvoir d’agir sur la contraction utérine afin de diriger le travail à coup sûr et, éventuellement, de le déclencher à volonté. Les uns comme les autres s’attachent à affiner les moyens d’explorer la résistance du fœtus à l’agression du travail. Il n’est pas utopique d’espérer parvenir à maîtriser l’accouchement par voie naturelle en alliant la sécurité fœtale au confort maternel.

Peut-être, un jour, l’obstétrique disparaîtra-t-elle par l’élevage des fœtus en couveries après fécondation in vitro ? À moins que l’esprit humain ne se transforme profondément, il restera sans doute quelques mères pour préférer continuer à concevoir, porter et faire naître leurs enfants...

Abrégé historique

On considère Soranus d’Éphèse (II^e s. de notre ère) comme le père de l’obstétrique. Il démontra, en effet, que le fœtus est propulsé, non par ses efforts propres, mais par les contractions de l’utérus, et inventa la «version podalique» qui consiste à saisir l’enfant par les pieds pour le retourner avant de l’extraire. La version resta, pendant dix-sept siècles, la principale opération obstétricale car, si les anciens disposaient de nombreux instruments, presque tous étaient de maniement difficile et dangereux.

À la fin du XVI^e siècle, Peter Chamberlen inventa une pince (en anglais forceps ) capable de saisir la tête: l’idée de génie était qu’elle fût démontable. Les branches, introduites séparément, étaient ensuite solidarisées par un lien. Le forceps de Chamberlen était une pince droite, sans entablure, d’application malcommode. Il fut doté d’une courbure adaptée au bassin féminin, d’une articulation solide, de moyens de traction efficaces, et considérablement allégé, par William Smellie (Édimbourg) et André Levret (Lyon), qui firent construire, vers 1750, des instruments si parfaits qu’ils peuvent encore être utilisés, le cas échéant, en clinique obstétricale.

La césarienne post-mortem était pratiquée à Rome et continua de l’être sporadiquement dans l’Occident chrétien. En 1500, le succès de Jacob Nufer sur sa propre femme, bien vivante, mit l’opération à la mode. Le premier traité sur la césarienne (F. Rousset) parut en 1581, mais la mortalité opératoire resta inacceptable pendant trois siècles, et même après la découverte de l’asepsie. Ce n’est qu’en 1907 que fut mise au point en Pologne, par Laszkö, une technique nouvelle qui évite la contamination du péritoine et l’infection mortelle.

La péritonite, en effet, a longtemps été le risque principal de l’accouchement, même normal. Elle devint un fléau après 1830: les épidémies de fièvre puerpérale décimèrent les maternités des grandes villes. La croisade menée par Ignace Semmelweis (Pest), et surtout les trente années de lutte patiente conduite par Stéphane Tarnier de 1858 à 1888, parvinrent à imposer la propreté et l’usage des antiseptiques dans les maternités.

L’analyse des variations du rythme cardiaque fœtal permit à Depaul, dès 1840, de tirer des conclusions que l’enregistrement électronique (Caldeyro-Barcia, Montevideo, 1968) a confirmées et affinées. Enfin, la mesure de l’acidité du sang du fœtus (Saling, Berlin, 1969), donne un moyen nouveau d’apprécier l’état de l’enfant au cours du travail de l’accouchement.

Nous avons brûlé les étapes et négligé bien des noms, mais on ne saurait passer sous silence les maîtres français qui ont formé des générations de praticiens: Ambroise Paré et son gendre Jacques Guillemeau au XVI^e siècle, François Mauriceau au XVII^e, Jean-Louis Baudelocque à la fin du XVIII^e, Stéphane Tarnier à la fin du XIX^e. Les traités de Louise Bourgeois (XVII^e s.), de Madame Du Coudray (XVIII^e), de Madame Lachapelle, première directrice de l’École de sages-femmes de Paris, ceux de Madame Boivin et de Marie Dugès (début du XIX^e s.) perpétuent l’enseignement d’une lignée de sages-femmes prestigieuses.

L’obstétrique se trouve, aujourd’hui, écartelée entre deux tendances contradictoires, l’une et l’autre excessives:

– La médicalisation de l’acte obstétrical implique un luxe de surveillance, parfois difficilement supportable, tandis que l’évaluation, statistique plus que médicale, du risque fœtal conduit à un taux de césariennes très élevé. Bien que la baisse de la mortalité périnatale paraisse justifier cet «interventionnisme», les conséquences pour les mères sont loin d’être négligeables.

– Un courant dit «écologique», en réaction, dénie à la médecine le droit d’intervenir dans le déroulement d’un phénomène «naturel». Du défaut de surveillance que cette attitude implique résultent de graves accidents, tant il est vrai qu’il est des catastrophes «naturelles»!

La vérité siège entre les extrêmes: s’il paraît inopportun de contrarier la marche d’un accouchement normal, il n’est sûrement pas déraisonnable d’en suivre l’évolution afin de reconnaître et de corriger en temps utile d’éventuelles anomalies.

Les trois stades du travail

La descente de l’enfant, puis du placenta, à travers les voies génitales maternelles résulte exclusivement du travail musculaire fourni par les contractions de l’utérus. C’est pourquoi on groupe sous le nom de travail trois périodes, dont la seconde seulement correspond au phénomène de l’accouchement au sens propre.

Au cours de la première période, dite de dilatation , l’orifice du col s’ouvre, à peu près comme s’ouvre le diaphragme d’un appareil photographique, par glissement des couches de tissus les unes sur les autres. Lorsque le diamètre atteint 10 cm, aucun obstacle ne sépare plus l’utérus du vagin. La dilatation dure de deux à huit heures et demande entre trente et cent vingt contractions (fig. 1).

La seconde période, dite d’expulsion , comporte successivement:

– L’engagement , puis la descente de la tête fœtale dans le bassin osseux maternel (fig. 2 a).

– La prise de contact avec la sangle musculaire transversale qui sépare le canal anal du vagin (périnée) et la distension de cette sangle qui permet le dégagement à l’orifice vulvaire (fig. 2 b et 2 c).

Bien que ce parcours soit complexe et que le mécanisme en soit très compliqué, il s’effectue en une demi-heure, au plus, et ne demande qu’une dizaine de contractions utérines.

Quinze minutes après la naissance se produisent le décollement et l’expulsion du placenta: c’est la troisième période du travail. Lorsque ces trois étapes se déroulent dans une chronologie satisfaisante, l’accouchement est dit «eutocique» (en grec «de bonne évolution»). Tout arrêt dans la progression est qualifié de «dystocie», le préfixe dys indiquant l’anomalie ou la difficulté.

Les dystocies

Certaines dystocies sont particulières au mode de présentation de l’enfant (par le siège, ou par l’épaule) ou à des anomalies franches telles la rupture de la poche des eaux avant le travail ou la descente du cordon (procidence) devant la tête fœtale, mais la plupart des dystocies au cours de l’accouchement normal se groupent dans deux rubriques.

Les dystocies de dilatation qui se traduisent par un arrêt ou un ralentissement du mécanisme d’ouverture du col sont qualifiées de «dynamiques». Elles paraissent liées, en effet, à des contractions inefficaces, même si leur intensité paraît suffisante. La cause de ces pannes de dilatation est inconnue, ce qui explique qu’on ne sache les prévoir. Leur traitement fait appel à des produits capables de modifier le régime des contractions, dont le maniement exige une grande prudence (voir plus loin «direction du travail»).

Les dystocies d’expulsion dites «mécaniques» reconnaissent trois causes principales:

– Les disproportions flagrantes entre les dimensions de la tête fœtale et celles du bassin maternel sont rares (1 p. 200 accouchements). Elles doivent être reconnues avant le travail et imposent l’opération césarienne au voisinage du terme.

– Plus souvent, une ou deux fois sur cent, même la comparaison des dimensions du bassin, obtenues par radiographie, à celles de la tête fœtale, mesurées par échographie, ne permet pas d’acquérir la certitude que l’accouchement sera impossible. On laisse alors le travail évoluer en observant d’heure en heure sa progression: c’est ce qu’on appelle l’épreuve du travail , qui aboutit, deux fois sur trois, à un accouchement naturel et, une fois sur trois, à une opération césarienne.

– Enfin, dans 5 p. 100 des cas, bien que le bassin soit vaste et le fœtus de volume moyen, la descente est arrêtée par des anomalies d’orientation de la tête, qui l’empêchent d’évoluer dans la cavité osseuse. L’application d’un extracteur à dépression ou d’un forceps permet de corriger le défaut d’orientation.

Aperçus techniques

Les accoucheurs ont, de tous temps, cherché à accroître la sécurité et le confort de l’accouchement naturel et aussi à prévenir les dystocies. Il va sans dire que toute immixtion dans le cours d’un processus normal expose à en dérégler le mécanisme, ce qui explique que les réponses aux questions que se posent les obstétriciens ne soient pas toujours faciles. Nous allons en envisager quelques-unes.

Peut-on déclencher le travail?

Tant que le mécanisme de l’entrée en travail n’aura pas été élucidé, les procédés de déclenchement ne seront que des recettes empiriques. Leur efficacité et leur innocuité sont d’autant plus grandes que le terme est plus proche, le col plus largement ouvert, la présentation plus basse. Dans les meilleures séries, 15 à 20 p. 100 des grossesses réunissent, dans les derniers jours, les conditions pour que l’on puisse envisager et réaliser un déclenchement. En l’état actuel de notre ignorance, l’accouchement «sur rendez-vous», prévu à l’avance, est une pratique hasardeuse qui conduit trop souvent à une césarienne hâtive pour souffrance fœtale aiguë.

Doit-on «diriger» le travail?

Toutes choses étant égales, l’enfant a d’autant moins de chances de souffrir que la période de dilatation est plus courte: il serait donc précieux de savoir éviter l’apparition des dystocies dynamiques qui l’allongent excessivement. Une multitude de méthodes ont été proposées... puis abandonnées. Certaines techniques cependant se sont révélées capables de régulariser et d’accélérer la dilatation, dans la mesure où elles sont appliquées à bon escient:

– La rupture artificielle des membranes accélère, en général, la dilatation, mais favorise l’infection de l’œuf.

– La perfusion intraveineuse de faibles doses d’ocytocine (hormone libérée par le lobe postérieur de l’hypophyse) est capable de régulariser les contractions utérines.

– L’association d’ocytocine avec des antispasmodiques ou des anesthésiques améliore assez constamment le rythme du travail.

– La neutralisation de l’anxiété par une bonne préparation psychologique n’est pas sans exercer une influence favorable.

Les avantages des thérapeutiques médicamenteuses sont balancés par quelques inconvénients: renforcement excessif des contractions par l’ocytocine, propriétés dépressives des analgésiques. Le bilan de ces effets opposés n’est pas toujours aisé à prévoir. En revanche, les méthodes psychologiques ne sauraient nuire, sauf si elles font partie d’un système hostile à la surveillance indispensable et aux actes médicaux nécessaires.

S’il est légitime de tenter de corriger les troubles de la dilatation, leur prévention doit s’entourer de prudence car elle expose à perturber la progression d’un travail jusqu’alors normal.

Peut-on effacer la douleur?

La douleur obstétricale se manifeste lorsque la pression dans l’utérus dépasse 30 mmHg. Les analgésiques l’atténuent, mais les plus efficaces ne sont pas les plus anodins. Le nombre de produits anesthésiques successivement adoptés, prônés, puis abandonnés, depuis 1848, se compte par dizaines.

– L’anesthésie générale (Pentothal et dérivés), de réalisation rapide, est adaptée aux urgences. Combinée à la perfusion d’ocytocine, c’est un bon moyen d’accélérer une dilatation traînante.

– L’anesthésie péridurale annule la douleur sans inhiber la conscience, mais impose une surveillance attentive par un anesthésiste disponible pendant des heures. L’enregistrement des contractions utérines est indispensable, puisqu’elles ne sont plus perçues.

– Les méthodes physiques (acupuncture, anesthésie électrique) n’introduisent aucune drogue dans l’organisme: elles induisent la synthèse, par les tissus nerveux, de substances analogues à la morphine, qui agissent à dose infinitésimale au lieu même de leur formation. Leur efficacité est liée au perfectionnement technique du matériel.

L’anesthésie peut être utile et même indispensable, elle peut être inutile ou nuisible: la décision d’y recourir et le choix de la méthode relèvent de la compétence des médecins, accoucheur et anesthésiste.

Doit-on aider à l’expulsion?

Lorsque la tête de l’enfant prend contact avec le périnée, la mère éprouve le besoin de pousser. L’effort expulsif est un effort utile: il accélère la progression. En revanche, chaque effort compromet l’oxygénation de la mère et par conséquent de l’enfant. C’est pourquoi une aide mécanique à l’expulsion normale a été proposée dès le XVIII^e siècle: Smellie avait fait construire, en 1760, un forceps court pour «aider à l’expulsion». À l’heure actuelle, de nombreux types de forceps légers peuvent être utilisés, mais beaucoup préfèrent, dans cet usage particulier, appliquer l’extracteur à dépression dont la mise en place n’est absolument pas douloureuse.

Comment juger de l’état de l’enfant?

La souffrance fœtale est le souci principal de l’accoucheur; elle atteint plus volontiers les enfants fragiles (prématurés par exemple) mais peut apparaître inopinément, même si le travail paraît tout à fait normal.

– L’amnioscopie permet, dès le début du travail, de distinguer la couleur du liquide amniotique en éclairant les membranes à travers un tube glissé dans le col utérin: une coloration verdâtre témoigne d’une sensibilité particulière du fœtus au manque d’oxygène.

– L’enregistrement de la fréquence cardiaque fœtale pendant le travail met en évidence des accidents de valeur variable, d’analyse souvent difficile. Une interprétation pessimiste conduit à des interventions inutiles, un optimisme excessif à une abstention désastreuse (fig. 3).

– Dans les situations incertaines, la mesure de l’acidité du sang fœtal , sur une goutte prélevée au niveau du cuir chevelu, permet de décider d’une conduite raisonnable. Lorsque l’acidité (pH) est supérieure à 7,25, il n’y a aucun risque de souffrance immédiate... mais on doit tenir compte de la fragilité des appareils de mesure du pH dont les pannes sont dangereuses en situation d’urgence.

C’est pourquoi les éléments cliniques de surveillance du travail gardent toute leur importance: toute décision d’intervention doit reposer sur un faisceau cohérent de présomptions et non sur un seul symptôme.

La césarienne

L’opération césarienne est indiquée dans les dystocies mécaniques et dynamiques insurmontables et aussi dans un assez grand nombre de circonstances pathologiques de la grossesse. En fait, la plupart des césariennes sont actuellement effectuées pour «souffrance fœtale» alors que, paradoxalement, les méthodes obstétricales deviennent de moins en moins traumatisantes. C’est que la crainte des responsabilités pénales conduit à interpréter au pire la moindre anomalie et, en particulier, la moindre anomalie du tracé cardiographique. La césarienne jouit, actuellement, en effet, d’une réputation de bénignité qui est loin d’être entièrement justifiée.

– Le passage du fœtus par les voies naturelles favorise l’expression du liquide qui occupe les bronches, par la compression dans la filière pelvienne, ce qui améliore son adaptation au milieu aérien. Au surplus, l’extraction du fœtus, à travers l’incision de césarienne, n’est pas toujours très facile et des traumatismes divers ne sont pas rares, en particulier des fractures des membres.

– La mortalité maternelle de l’opération césarienne, si faible soit-elle, reste beaucoup plus élevée que celle de l’accouchement naturel; les suites immédiates sont fébriles quatre fois plus souvent que celles de l’accouchement normal; la convalescence est au moins trois fois plus longue.

– L’avenir obstétrical est hypothéqué par la cicatrice qui siège sur l’utérus. Une fois sur deux, les naissances ultérieures se feront par césarienne, et deux fois sur cent l’intervention devra être faite d’urgence pour une rupture de la cicatrice. Le nombre d’enfants sera nécessairement limité, ce qui a d’autant plus d’importance que la mère est plus jeune.

– Les hémorragies de la préménopause sont six fois plus fréquentes chez les femmes qui ont subi, autrefois, une opération césarienne; ces hémorragies résistent au traitement médical et imposent, presque toujours, l’hystérectomie.

C’est bien pourquoi, avant d’entreprendre une césarienne, il convient d’analyser rigoureusement les symptômes, de juger du degré d’urgence et du temps dont on dispose, de peser soigneusement les avantages et les risques de la voie naturelle, souvent beaucoup plus rapide pour celui qui n’a pas perdu l’habitude des opérations proprement obstréticales.

• 1834; adj. 1803 ; du lat. obstetrix « sage-femme »