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ACCIDENTS

La notion d’accident est assez complexe. C’est ce qui arrive de fâcheux, subitement, par hasard, rarement. On a tendance à la fois à incriminer la fatalité et à chercher un responsable. On est surpris par l’étendue des dommages causés aux personnes et aux biens par les accidents, mais, sauf dans quelques domaines privilégiés, la société contemporaine s’en soucie moins qu’elle ne le fait pour d’autres fléaux sociaux. Cependant, la prévention fait l’objet de travaux scientifiques importants (bien que discordants), et elle a donné lieu à diverses actions efficaces.

Le phénomène et sa prévention

Nature des accidents

Pour le langage courant, l’accident est un événement malheureux et inattendu, moins terrifiant que la catastrophe et plus dangereux que l’incident. Cela va de la chute d’un avion à la grossesse d’une jeune fille, en passant par l’échec à un examen et la noyade. L’accident est un événement fâcheux, qui n’aurait pas dû se produire; mais c’est en même temps le fruit de la fatalité, on n’y peut rien. Cette ambiguïté fondamentale explique que la notion d’accident soit relativement supportable, et qu’elle serve d’euphémisme, notamment lorsqu’on l’utilise pour masquer un suicide. L’accident exonère la victime de sa responsabilité morale. Dans le même mouvement, le sens commun, sans s’embarrasser de contradictions, conçoit l’accident comme dû à un auteur responsable, qu’il va falloir identifier et punir. Les mœurs, la presse, le législateur sont d’accord; et l’usage s’est établi, dans de nombreux pays, de déclencher des procédures judiciaires et administratives spéciales pour indemniser les victimes et charger les responsables. C’est un usage si bien établi qu’on a coutume d’ironiser sur la cascade d’échappatoires qui finit par laisser face à face deux victimes: le blessé et le lampiste.

Les accidents suscitent d’autres difficultés conceptuelles et pragmatiques: de toute évidence, ils sont très hétérogènes. Il y a lieu tout au moins d’essayer de clarifier la notion de gravité des accidents. La tendance naturelle est de s’attacher aux conséquences: par exemple, occurrence de la mort, ou de blessures graves, ou d’une invalidité durable, ou bien de destructions matérielles graves. C’est là une démarche qui relève plus de l’émotion que de la froide logique. En effet, on risque par là de porter trop d’attention aux faits rares et spectaculaires en négligeant les risques banals – or ce sont souvent ceux-ci qui ont les conséquences les plus massives (par sommation des arrêts de travail, par exemple), et il importerait de les prendre en considération les premiers (à l’image des saignements répétés qui affaiblissent un organisme plus sévèrement qu’une hémorragie unique).

Les séquelles humaines des accidents sont caractérisées par des retentissements psychologiques d’une grande importance. Les névroses post-traumatiques, de diagnostic parfois très difficile, font l’objet de nombreuses discussions. Les suites de traumatismes crâniens posent des problèmes complexes, et leur thérapeutique est souvent décevante. Des barrières culturelles entravent la communication avec bon nombre de travailleurs étrangers. Ainsi s’expliquent les réactions négatives envers ces blessés: il n’est pas rare qu’on mette la victime en accusation, et qu’on taxe son mal de «sinistrose» (névrose de rente) ou même de simulation. Ces attitudes négatives sont en relation avec un régime spécial d’indemnisation, dont l’Organisation internationale du travail a déjà souhaité un complet réexamen.

Classification des accidents

Pour tenter de dissiper la confusion et la méconnaissance qui règnent en matière d’accidents, il y a lieu de développer les travaux scientifiques. La première démarche à recommander est du type épidémiologique. Il faut tenter d’améliorer les dénombrements que l’on possède, et qui sont généralement très imparfaits. Le public ignore l’ampleur du danger. Prompt à s’émouvoir devant la menace de la maladie, il ne conçoit pas clairement que le risque vital représenté par les accidents est d’un ordre de grandeur supérieur. C’est ainsi que dans les pays dits développés il meurt chaque année plus d’enfants et de jeunes gens par accident que pour toutes les autres causes de décès réunies. Pour la population entière, dans l’ensemble du monde, seuls le cancer et les maladies cardio-vasculaires causent plus de morts que les accidents; mais, si l’on tient compte des mutilations et des souffrances non mortelles, les accidents tiennent bien la première place.

C’est ainsi qu’on admet qu’il meurt dans le monde accidentellement deux mille personnes chaque jour, dont mille sur les routes. À titre d’exemple, les accidents ont causé en 1971 aux États-Unis près de 6 p. 100 des décès, 12 p. 100 des pertes en années de vie, plus de 20 p. 100 des années de travail perdues.

Chez l’enfant, les risques évoluent avec l’âge: à la prédominance des accidents «domestiques» succède celle des accidents de la circulation.

La démarche épidémiologique repose sur une classification soigneuse et aussi rigoureuse que possible. Cette classification doit tenir compte des circonstances (accidents à la maison, accidents liés aux loisirs). La classification doit inclure les modalités de l’accident (submersion, chute, intoxication, brûlure, décélération, heurt par objet inanimé, etc.). Elle doit répertorier le sexe, l’âge, l’état matrimonial, etc.

Cette classification est le premier temps, d’une part d’un meilleur recensement, d’autre part d’une recherche scientifique approfondie sur les causes et les mécanismes des accidents, elle-même fondement de la prévention.

L’attitude épidémiologique, fortement encouragée par l’Organisation mondiale de la santé, se heurte à des habitudes de pensée bien enracinées. Il est indispensable de se dégager des préjugés et des tendances affectivo-émotionnelles qui faussent le jugement de maint observateur. Aucune étude n’est valable si elle n’est pluridimensionnelle et interdisciplinaire et si elle ne tient pour valables que les relations démontrées.

C’est ainsi que l’influence de l’alcoolisation, si souvent (et à juste titre) soupçonnée, n’a presque jamais été exactement mesurée – ce qui affaiblit toutes les conclusions qu’on pourrait en tirer. D’autre part, l’on ne prend presque jamais en considération les accidents minimes et a fortiori les «quasi-accidents»; or ce sont de loin les plus instructifs et les plus nombreux, car «un même acte dangereux n’entraîne une blessure qu’une fois sur trente, et une blessure grave qu’une fois sur trois cents» (Heinrich).

Il y a lieu de renverser les propositions habituellement admises, c’est-à-dire qu’il faut considérer l’accident comme un simple chaînon dans une série d’événements beaucoup plus complexes et rigoureusement déterminés. «L’accident n’est pas accidentel» (Candau), et cependant il est accidentel dans la mesure où il n’est que la manifestation rare, et peu caractéristique, d’un processus dangereux.

Causes des accidents

Tout accident est le fruit d’un concours de circonstances. Il peut y avoir des causes favorisantes et des causes déclenchantes, des causes plus ou moins virtuelles et des causes plus ou moins déterminantes, il n’y a jamais une cause unique. Il importe de mettre de l’ordre dans ces causes et, sans renoncer aucunement au déterminisme, de raisonner en termes de probabilité; on peut ainsi parvenir à hiérarchiser ces causes.

Cette identification et cette hiérarchisation des causes sont de règle dans les enquêtes qui suivent les accidents de navigation aérienne. C’est une tâche longue, difficile, coûteuse. On ne peut se proposer d’étudier ainsi tous les accidents, mais on n’évitera pas de le faire sur des échantillons aussi représentatifs que possible de chaque type d’accident. Toutefois il demeure une difficulté a priori: tout accident est en quelque façon ineffable, ou tout au moins il est unique, incommensurable, et n’est jamais vraiment le calque d’un autre. C’est une «histoire» originale, un cas clinique. Néanmoins, de même qu’en médecine on décrit des maladies, on est fondé à extraire les caractères communs à un grand nombre d’observations bien faites.

Il importe encore de différencier les causes immédiates, qui sont en fait souvent des causes secondes, des causes médiates (plus ou moins lointaines), mais qui peuvent être en réalité des causes premières; cette distinction est parfois très ardue, d’autant plus qu’il faut faire des choix, fixer des limites à la remontée dans le temps. D’autre part, et symétriquement, il importe de déterminer le moment de l’accident, moment au-delà duquel on n’a plus affaire qu’à des causes aggravantes dont la signification est différente.

Parmi les causes identifiables, beaucoup sont matérielles, purement matérielles. Il faut y insister, car on risquerait de les sous-estimer. Cependant, en dernière analyse, toute cause d’accident peut être ramenée à une ou à des causes humaines, ne serait-ce qu’à l’occasion d’une méconnaissance des lois physiques de la nature. Le «facteur humain», si souvent invoqué, ne saurait en aucun cas servir d’excuse aux personnes chargées de responsabilités quant aux choses; bien au contraire, il les inclut. Mais qu’en est-il au juste de ce facteur humain? On invoque les déficits physiologiques, les insuffisances de la perception, l’inattention, l’indiscipline. Ce sont des vues exactes mais tout à fait partielles. Car tout passe par des jugements.

L’accident résulte de la rencontre à un certain moment, dans un certain milieu, d’une certaine personne (ou de plusieurs) et de certains objets. Chaque personne impliquée a dû porter des jugements sur les différents paramètres. Et c’est dans un trouble de ce jugement que réside toujours le nœud des événements (un sourd compense ou ne compense pas son infirmité – on ne peut maintenir son attention sans répit, il faut mobiliser son attention à bon escient – une route glissante est une route mal construite, etc.). La sottise et l’ignorance faussent le jugement, la fatigue ou l’émotion en altèrent les bases, la névrose le saborde.

L’acte de jugement ainsi défini est souvent très rapide et à peine conscient, mais toujours il a été préparé par des jugements antérieurs. L’accident découle de mauvais choix entre plusieurs conduites possibles. Même les catastrophes naturelles sont prévisibles: partir skier en montagne c’est accepter un certain risque d’avalanche, c’est parier qu’il n’y aura pas d’avalanche; mais ce pari est rarement lancé avec lucidité; bien entendu, on courrait aussi des risques en restant chez soi, et rien ne serait plus fallacieux que de prétendre vivre sans risque.

De ce qui précède, on peut conclure qu’il y a tout avantage à être suffisamment intelligent. Mais une objection s’impose: on peut être très intelligent et agir bêtement. C’est là qu’intervient l’élément psychopathologique. On peut fort bien courir droit à l’accident par conduite d’échec. On peut être paranoïaque, et abuser de son droit au point de préférer une blessure à un renoncement. On peut être agressif (ou masochiste) au point d’éprouver une satisfaction lors d’un choc fracassant. On peut rejeter les règles de la vie en société, y compris celles qui assurent votre propre sauvegarde – et ici on rejoint le comportement délictueux.

On peut encore, beaucoup plus banalement, être intelligent mais manquer d’éléments d’information essentiels. C’est là qu’intervient un état de fait préoccupant: il y a constamment décalage entre l’humanité et les objets qu’elle produit; l’évolution du monde technique modifie sans cesse les risques, et le mode d’emploi n’est découvert qu’après coup, si bien que chaque génération doit faire son apprentissage pour son propre compte.

Depuis environ l’époque de la Première Guerre mondiale, le débat sur la prédisposition aux accidents reste ouvert. Marbe, psychologue expérimentaliste, avait énoncé une loi selon laquelle le risque d’accident est d’autant plus grand pour un individu donné qu’il a eu davantage d’accidents auparavant. De même, Flanders Dunbar, psychanalyste, a mis en évidence des traits de personnalité constitutifs de cette propension; ainsi la tendance, élaborée tôt dans l’enfance, à «agir» les conflits psychologiques et à les résoudre (momentanément) par des équivalents symboliques du suicide.

Ces constatations ont été souvent vérifiées. Mais elles ne sauraient être prises au pied de la lettre. En effet, la prédisposition n’est pas donnée une fois pour toutes; elle peut n’apparaître que tardivement, ou varier selon des circonstances extérieures; pas plus innée qu’inéluctable, elle relève d’un traitement (biologique, pédagogique, psychothérapique, etc.).

Mesures de prévention

Dans le domaine de la santé publique, on distingue volontiers les actes de prévention selon le critère temporel. La prévention primaire consiste à minimiser le nombre d’accidents; la prévention secondaire à minimiser leur gravité, leurs complications et leurs séquelles; la prévention tertiaire à minimiser les récidives. Ces trois termes exigent qu’on s’attache à mieux jauger les risques, à améliorer les prévisions, à former de meilleurs jugements. De toute évidence, c’est l’affaire à la fois de chaque individu et de chaque responsable de la sécurité d’autrui (instituteur, parents, chef d’entreprise, ingénieur, administrateur, policier, architecte...).

On s’attachera à ce que la prévention normative (lois, règlements et consignes) soit en accord tant avec les réalités matérielles qu’avec les réalités humaines – ce qui n’est pas toujours le cas, et l’est d’autant moins que l’«accidentologie» est à peine ébauchée. On voit la nécessité d’un grand effort de recherche scientifique.

La prévention technique consiste à construire des objets et des machines qui soient aussi compréhensibles et aussi peu dangereux que possible. Il faut y penser à temps, et éviter d’ajouter après coup des dispositifs de protection; quant à ces derniers, ils doivent toujours être si intimement liés à l’objet que leur mise hors service le rende lui-même inutilisable. On en rapprochera la signalisation des dangers, qui doit respecter des règles homologues, qui doit donner une information bien choisie, et qui reste toujours un auxiliaire, un substitut de la prévention technique et de la prévention éducative.

La prévention éducative vise l’enfant, l’adulte, le travailleur, l’usager. C’est une tâche de longue haleine, fructueuse aussi. Un exemple, ancien mais caractéristique, le montre bien (cf. figure).

Dans une usine de la région parisienne, une campagne de protection matérielle est instaurée en 1950. Les accidents diminuent de moitié, mais les résultats plafonnent au bout de deux ans. On entame, en 1953, une campagne d’éducation. En deux ans le nombre d’accidents tombe à la moitié de ce qu’il était antérieurement, donc au quart de ce qu’il était initialement. On remarque, à ce propos, qu’en matière de prévention il y a toujours un certain temps de latence avant la pleine réussite, et qu’en outre le succès n’est jamais total: les courbes sont asymptotiques.

On ne confondra pas avec la prévention éducative ce qui est répression. La peur du gendarme, plutôt que le commencement de la sagesse, apparaît souvent comme un renoncement à la sagesse.

La prévention sanitaire consiste à mettre en place des dispositifs d’alerte, de secours, de soins, de réadaptation. On peut citer à ce propos le numéro d’appel téléphonique national, les centres antipoisons, les caissons à oxygène hyperbare, etc.

La prévention psychophysiologique consiste à sélectionner les candidats à des emplois engageant la sécurité collective. Née dans les entreprises de transport (Homgren, 1875, puis Lahy, Tramm, Baumgarten, Muensterberg...), cette sélection des mieux doués a permis d’obtenir des résultats extrêmement brillants. Le taux d’accident par conducteur d’autobus est ainsi passé à Paris de 1,55 en 1925 à 0,27 en 1933.

Mais la sélection bute rapidement sur des limites à la fois pratiques et éthiques. Elle procède à un écrémage sans contrepartie. Elle ne résout aucun des problèmes des personnes qu’elle élimine. C’est pourquoi la psychologie moderne se consacre de plus en plus à des tâches de formation. En particulier, on cherche à inclure l’esprit de sécurité dans les apprentissages, de telle sorte que l’acte le plus utile soit en même temps l’acte le moins périlleux. C’est une façon de procéder qui tourne le dos à certaines campagnes éducatives, pseudo-moralisantes, fondées sur la peur et cherchant à développer le sentiment de responsabilité sous la forme de la culpabilité. Il s’agit, bien au contraire, de «dédramatiser» l’accident, de réincorporer la prétendue fatalité dans le domaine de la connaissance, d’aider chacun à prendre la mesure de sa responsabilité dans des événements dont personne n’est coupable, mais dont personne n’est innocent.

Prise en charge et traitement des accidentés

La victime d’un accident, événement fortuit survenant brusquement, subit un dommage qui peut être immédiat, avec un risque vital ou fonctionnel, ou secondaire, avec l’apparition de séquelles somatiques et psychiques.

Les circonstances de l’accident étant très variables mais liées aux différentes activités humaines, on peut donc considérer plusieurs types d’accidents suivant les lieux de survenue: les accidents domestiques (la maison et les dépendances), les accidents du travail (les lieux d’activité professionnelle), les accidents du trafic (aérien, routier, ferroviaire, maritime, etc.), les accidents de loisir (sur les lieux de distraction) et, en outre, les accidents sociaux résultant des différentes formes d’agression et de violence des hommes entre eux.

Les lésions présentées par les accidentés sont souvent identiques. Au cours des chutes, des chocs, des projections, des explosions, ce sont des traumatismes mécaniques directs (contusions, plaies, fractures, entorses, luxations, écrasement, effet de souffle, etc.), à côté desquels il faut mentionner les traumatismes thermiques (brûlures), les atteintes toxiques et radioactives (intoxication, contamination, irradiation, etc.).

Quels que soient l’origine de l’accident et le type de lésions, l’organisation générale des secours et des soins pour tous ces accidentés est actuellement homogène sur l’ensemble du territoire national, et même dans une grande partie de l’Europe.

Dans cette organisation, on distinguera trois phases dans la prise en charge et les soins qu’il faut donner aux victimes:

– le traitement primaire sur le terrain;

– le traitement secondaire en milieu hospitalier;

– le traitement des séquelles et la réinsertion socioprofessionnelle.

Par suite de la très large gamme de lésions affectant les accidentés, celles, mécaniques et thermiques, provoquées par les accidents de trafic et les accidents de travail nous serviront de modèle de référence.

Organisation des secours

L’organisation des secours comporte trois étapes plus ou moins intriquées: la relève ou le ramassage, la mise en condition et l’évacuation.

Dans la plupart des cas, le ramassage est actuellement réalisé par des sauveteurs secouristes qui travaillent en équipes pour assurer, pratiquement simultanément, la sécurité du milieu environnant (prévention du sur-accident, lutte contre un danger persistant au moyen de mesures conservatoires), le retrait du blessé de l’endroit où il se trouve. Ils vont réaliser en même temps des gestes de premier secours destinés à lutter contre les conséquences des lésions; ces techniques simples sont possibles grâce à la formation des personnels qui y participent (sapeurs-pompiers, personnel de sécurité du milieu de travail qui reçoivent une formation de secouriste) et aux matériels dont ils disposent (véhicules ambulances, matériels de premiers secours en mallettes portables).

Le ramassage peut être réalisé suivant deux modalités distinctes en fonction du degré d’accessibilité à la victime.

Quand le blessé est directement accessible sans mesure particulière, il s’agit d’un ramassage simple; c’est le cas du piéton renversé par une voiture ou d’un blessé du travail dans un atelier.

Dans d’autres situations, le blessé n’est que partiellement accessible, voire totalement inaccessible, prisonnier du milieu environnant, et le ramassage devra passer par des manœuvres de désincarcération (accidents de la circulation), de déblaiement (ensevelissement sous des décombres), de retrait d’un milieu hostile, ce qui nécessitera la mise en œuvre de techniques et de matériels spécifiques adaptés comme il se doit aux divers types d’ambiances agressives.

Si le sauvetage (désincarcération, déblaiement) doit durer un certain temps, il faut que des soins médicaux puissent être réalisés in situ pour permettre la survie du blessé et faciliter le dégagement (sédation de la douleur, etc.).

Étape essentielle dans la prise en charge de l’accidenté, la mise en condition utilise l’ensemble des techniques médicales permettant de stabiliser les grandes fonctions du blessé (fonctions ventilatoire et cardio-vasculaire essentiellement) et les lésions traumatiques, d’éviter et/ou de limiter l’aggravation des blessures et de faciliter le transport jusqu’en milieu hospitalier.

Elle s’inscrit chronologiquement après le ramassage et avant l’évacuation (avec laquelle elle se confond la plupart du temps), et elle est le prélude indispensable à la phase des soins en milieu hospitalier.

La réalisation des soins se fait le plus souvent dans l’ambulance, judicieusement aménagée pour mener à bien la plupart des techniques de réanimation. Cependant, certains gestes, essentiels pour la survie du blessé (ventilation artificielle, garrot, compression d’une hémorragie artérielle), sont réalisés avant le chargement dans l’ambulance. De même, si le blessé n’est pas immédiatement accessible et que le dégagement se révèle difficile, lorsque l’ambulance ne peut approcher la zone de l’accident (en montagne, en zone rurale, etc.) et que le brancardage est très long, l’équipe médicale doit assurer un minimum de soins sur les lieux mêmes de l’accident pour éviter une aggravation pendant le trajet.

Cette mise en condition obéit actuellement à des règles précises quant à la nature des soins à effectuer en fonction des lésions constatées, de l’état du blessé, de la durée et du mode d’évacuation.

La dernière étape de prise en charge sur le terrain est l’évacuation . Actuellement, on distingue:

– Les évacuations non médicalisées. Les blessés sont évacués dans une ambulance sans surveillance médicale, mais accompagnés par des personnels spécialisés (ambulanciers, sapeurs-pompiers, secouristes, etc.). Ce mode d’évacuation est réservé aux blessés légers n’ayant reçu que des soins simples, non susceptibles de s’aggraver pendant le trajet et, de ce fait, ne nécessitant pas une surveillance médicale particulière.

En situation habituelle, ces évacuations se font par voie routière. Le plus souvent, elles sont individuelles, mais peuvent être aussi semi-individuelles. En règle générale, l’hospitalisation est effectuée vers l’hôpital le plus proche.

– Les évacuations médicalisées. Les blessés sont évacués sous surveillance médicale; l’équipe qui assure ainsi le transport met à profit le trajet pour continuer les soins commencés avant le départ, la surveillance à la fois clinique et instrumentale (électrocardiogramme, pression artérielle, etc.), de façon à déceler précocement l’apparition de toute aggravation.

Pendant le déplacement vers l’hôpital, le médecin responsable de l’équipe (médecin transporteur spécialisé en médecine d’urgence) fait parvenir au service hospitalier récepteur un bilan aussi complet que possible de l’état du blessé, des soins entrepris, de l’évaluation immédiate après la première mise en condition. Cette transmission de données est faite par voie radiophonique grâce aux liaisons existantes entre le véhicule sanitaire (unité mobile hospitalière) et le centre de coordination des appels, à savoir le S.A.M.U. ou Service d’aide médicale urgente, dont la mission est de rechercher le service hospitalier le plus proche et le mieux adapté à la poursuite des soins que nécessite l’état du blessé.

Lorsque l’éloignement de l’hôpital et la gravité du blessé justifient l’emploi de moyens aériens – l’hélicoptère le plus souvent –, l’équipe médicale prend place à bord d’un appareil qui s’est posé sur une aire d’atterrissage à proximité des lieux de l’accident.

L’emploi de l’hélicoptère doit obéir à des principes stricts, réglant à la fois la sécurité du vol et la sécurité du blessé (mise en condition rigoureuse et complète; l’habitabilité de l’hélicoptère ne permettant plus d’effectuer des gestes un peu complexes pendant le vol).

Sauvetage

Certaines de ces techniques sont réalisées par les équipes secouristes qui assurent le sauvetage et les premiers secours; d’autres, par contre, restent du ressort exclusif des équipes médicales. Le relevage du blessé et son dégagement doivent être réalisés par les équipes secouristes suivant des principes bien définis. Toutes les techniques utilisées ont un seul objectif: éviter l’aggravation des lésions par des manipulations brutales et intempestives. Autrement dit, la relève doit être prudente et coordonnée.

Trois ou quatre personnes sont nécessaires pour relever les blessés les plus graves, car il faut respecter trois principes essentiels: le respect de l’axe physiologique réalisé par l’alignement de la tête, du cou et du thorax; la rectitude dorso-lombaire; le soulèvement du corps en un seul bloc.

L’installation du blessé après son relevage doit être réalisée sur un brancard ou une civière et obéit à plusieurs règles:

– la position à donner dépend de l’état de conscience, de l’état ventilatoire, de l’état cardio-vasculaire du blessé;

– la position d’installation doit être stable, et il faut veiller en même temps à la protection thermique et à l’immobilisation du patient.

Les blessés sont installés systématiquement en position dorsale, ce qui facilite la surveillance et la réalisation des gestes de réanimation. Cependant, les secouristes installent systématiquement, avant l’arrivée des équipes médicales, les blessés inconscients en position latérale de sécurité . (Dans certains cas – traumatismes thoraciques, lésions des membres supérieurs – et sous réserve d’absence de contre-indication, les blessés peuvent être installés en position semi-assise.)

Immobilisation et protection thermique du patient sont très nécessaires. L’immobilisation des membres présentant des lésions doit être pratiquée en même temps que l’installation, qu’il s’agisse de lésions articulaires (luxations, entorses, etc.), osseuses (fractures fermées et ouvertes) ou musculo-aponévrotiques (plaies, délabrement musculaire, etc.). Cette immobilisation doit être d’autant plus précoce et parfaite que la lésion est grave; on utilise pour cela différents matériels qui permettent une immobilisation partielle d’un segment de membre ou de membre entier (attelles gonflables, gouttières, écharpes, attelles à dépression, etc.).

Bien que ces méthodes soient connues depuis longtemps, la diffusion de certaines d’entre elles (pour l’immobilisation du rachis cervical et du rachis dorso-lombaire) a permis de limiter le risque de séquelles graves après certaines lésions du rachis.

Dans les cas les plus graves, c’est la totalité du corps qui est immobilisée grâce à l’emploi de matériels spéciaux (matelas, coquille, civière d’immobilisation, etc.).

L’installation et l’immobilisation doivent permettre en même temps une bonne protection thermique. Cela est actuellement facilité par l’utilisation de «drap» en papier d’aluminium, qui assure la conservation de la chaleur (couverture isothermique); par ailleurs, la technologie permet d’obtenir des ambulances dont la cabine de soins est parfaitement climatisée, même en cas de températures extérieures très basses. Cette protection thermique est d’autant plus importante que le blessé doit être souvent dénudé pour un bilan complet et les soins urgents.

Soins médicaux précoces

La réanimation cardio-vasculaire

Une technologie complexe qui permet:

– Le contrôle des hémorragies . L’hémorragie étant une des conséquences principales des lésions mécaniques, la limitation des hémorragies est une des priorités de soins. Leur contrôle précoce par les premiers secouristes doit être complété par les équipes médicales. Il fait appel à un certain nombre de techniques et ce uniquement pour les hémorragies externes: compression directe par pansement, point de compression sur le trajet du vaisseau artériel, garrot, hémostase instrumentale, etc.

– La compensation des hémorragies . L’arrêt d’une hémorragie (ou sa limitation) n’est pas suffisante si les blessés présentent des lésions graves. Il convient alors d’assurer rapidement une compensation des pertes sanguines par l’injection dans le réseau vasculaire de produits de substitution du sang qui vont permettre un remplissage vasculaire, donc le maintien d’une pression artérielle compatible avec la vie.

À cet effet, il faut intervenir précocement par l’abord veineux, technique qui consiste à introduire par voie transcutanée, dans la lumière d’une veine, un petit tube de plastique (cathéter) que l’on relie ensuite à la tubulure de la perfusion; le choix de la zone de ponction est fait soit dans le réseau veineux périphérique (veines du membre supérieur), soit dans une veine profonde (veine fémorale, sous-clavière, jugulaire interne, etc.). Le choix du lieu de ponction comme la taille et la longueur du cathéter obéissent à des indications très précises en fonction de l’état hémodynamique du blessé.

On réalise deux types d’abord veineux. Les abords veineux dits de sécurité systématiques pour tout blessé présentant un certain degré de gravité, de façon à pouvoir disposer de possibilités de perfusion quasi immédiate en cas d’aggravation inopinée; les abords veineux de nécessité, qui sont indispensables rapidement pour la mise en route d’une perfusion à titre de remplissage vasculaire.

La perfusion fait appel à du sérum glucosé (à 5 ou 10 p. 100) pour les abords veineux de sécurité. Afin d’assurer un remplissage vasculaire, plusieurs types de solutions sont utilisées: solution de cristalloïdes (type Ringer lactate, etc.); solution de colloïdes; solution de dextran de bas poids moléculaire (D.B.M.P.); solution de gélatines fluides modifiées (G.F.M.), isolées ou en solution, équilibrées avec des cristalloïdes.

Dans certains cas privilégiés, le remplissage vasculaire peut se faire à l’aide de sang conservé (isogroupe, isorhésus), mais cela nécessite d’importantes précautions pour éviter des erreurs transfusionnelles; la transfusion en urgence en dehors du milieu hospitalier nécessitant un support logistique considérable (maintien de la chaîne du froid, modalités d’approvisionnement, etc.) la rend particulièrement peu praticable en dehors des grands centres urbains.

Les quantités de liquide à perfuser par unité de temps tiennent compte des quantités perdues et des répercussions de l’hémorragie sur le patient. Pour les remplissages rapides, il convient d’utiliser un appareillage particulier (gros cathéter, tubulure accélérante, pompe de perfusion, etc.) pour accélérer le débit de la perfusion.

La réanimation cardio-vasculaire dispose actuellement d’autres techniques permettant d’assurer une compensation partielle et temporaire des hémorragies:

– Utilisation du pantalon antichoc. Il s’agit d’un appareillage dérivé des combinaisons anti-G utilisées par les aviateurs (avions de chasse) pour compenser et limiter le mouvement de la masse sanguine dans les grandes accélérations; elle comporte plusieurs compartiments, gonflables pour les membres et l’abdomen, de façon à chasser par compression le sang vers des territoires vasculaires qu’il convient de privilégier (cœur, cerveau). Cette technique utilisée conjointement au remplissage vasculaire est indispensable pour certains blessés graves en attente d’un traitement chirurgical.

– Autotransfusion. Pour certaines lésions précises (lésions thoraciques avec hémothorax), il est possible, dans les tableaux de choc hémorragiques graves, de prélever le sang qui se trouve dans la cavité et de le réinjecter aux patients.

– Le drainage des épanchements. L’existence d’un épanchement péricardique mal supporté sur le plan cardio-vasculaire doit entraîner son drainage à l’aide de drains thoraciques mis en place par voie externe.

– La réanimation cardiologique. Qu’il s’agisse du M.C.E. (massage cardiaque externe), de la cardio-version (choc cardiaque externe pour défibrillation cardiaque) ou de l’E.S. (entraînement électrosystolique du cœur), ces techniques sont peu utilisées dans la mesure où elles ont pour finalité de traiter des troubles cardiaques survenant sur des myocardes pathologiques (à l’exception, toutefois, de quelques cas particuliers: arrêt ou inefficacité cardiaque, anoxies, électrotraumatismes).

La réanimation ventilatoire

La liberté et la protection des voies respiratoires doivent être contrôlées par des méthodes très simples qui permettent d’assurer la vacuité des voies aériennes (bouche, carrefour oro-pharyngé, glotte, trachée, etc.), laquelle peut être menacée par des troubles de la conscience (chute de la langue en arrière chez le sujet comateux), la diminution des réflexes de protection du carrefour glottique (vomissement et inhalation pulmonaire), l’obstruction mécanique par des débris alimentaires (vomissement ou fracas maxillo-facial).

Ces techniques doivent être réalisées précocement par les secouristes. Elles comportent la mise en position latérale de sécurité (P.L.S.), le positionnement de la tête et de la mandibule inférieure, la désobstruction instrumentale de la cavité buccale (aspiration buccale). Elles seront complétées par les équipes médicales.

L’intubation tranchéale est la technique qui permet de réaliser une totale protection des voies aériennes. Elle favorise par ailleurs la mise en œuvre de la ventilation artificielle. On distingue deux indications de l’intubation trachéale: l’intubation de sécurité, qui est réservée a priori aux sujets comateux dans le seul but d’assurer la protection des voies aériennes supérieures contre le risque d’obstruction, et l’intubation de nécessité, lorsqu’il s’agit de rétablir la vacuité des voies aériennes compromises par les effets des lésions (obstruction par hémorragie) ou de mettre en œuvre une ventilation artificielle, elle-même rendue obligatoire par l’état du blessé ou les soins entrepris (détresse ventilatoire, anesthésie générale).

Suivant le mode de pénétration du tube trachéal, on distingue l’intubation orotrachéale (par la bouche) et l’intubation nasotrachéale (par le nez). Dans les deux cas, elle nécessite une technique parfaite et un matériel adapté; elle est le plus souvent associée aux autres techniques de réanimation ventilatoire.

L’oxygénothérapie est systématiquement pratiquée pour les victimes les plus graves puisqu’il est admis actuellement de considérer tout blessé grave comme étant en «dette d’oxygène», que cette dette soit d’origine cardio-vasculaire (hémorragie) ou ventilatoire. Elle est réalisée d’abord par simple oxygénation au masque, en ventilation spontanée; ensuite, au cours de la ventilation artificielle après intubation trachéale. Dans certains cas, elle peut nécessiter des techniques plus simples (mise en place d’une sonde nasale) ou plus élaborées (tente à oxygène).

Il s’agit toujours d’une oxygénothérapie normobare (à la pression ambiante) et, à l’exception des premières minutes, le blessé ne respire pas de l’oxygène pur, soit 100 p. 100 d’oxygène ou fi ² = 1 (fraction en oxygène de l’air inspiré), mais un mélange air-oxygène contenant, en règle générale, 60 p. 100 d’oxygène (fi ² = 0,6).

La ventilation artificielle est indispensable pour tous les blessés graves en détresse ventilatoire, que celle-ci soit d’origine centrale (traumatisme cranien) ou périphérique (obstruction des voies aériennes, atteintes pulmonaires, etc.). Elle est également indiquée dans tous les cas où il convient de mettre en œuvre une sédation pharmacologique (emploi d’analgésiques, anesthésie générale).

D’une façon générale, l’existence d’un tableau clinique grave justifie la mise en œuvre d’une ventilation artificielle dans la mesure où elle représente une économie d’énergie pour le blessé (énergie musculaire pour respirer) et favorise la normoxie (maintien du taux d’oxygène minimal dans le sang).

Elle est réalisée après intubation trachéale par des respirateurs portatifs de faible encombrement qui permettent de régler les principaux paramètres (fréquence ventilatoire par minute, débit global, pourcentage d’oxygène, pression d’insufflation, etc.).

L’existence d’un épanchement thoracique mal supporté, qu’il soit liquidien (hémothorax) ou gazeux (pneumothorax), voire mixte (hémo-pneumothorax), doit entraîner son drainage. Le matériel dont disposent actuellement les équipes médicales permet de réaliser un drainage thoracique dans de bonnes conditions d’asepsie et de sécurité (valve auto-aspirante, drains thoraciques).

La sédation

En vue de limiter la douleur liée aux lésions, la sédation représente un objectif prioritaire, car la douleur est un facteur d’aggravation du choc, d’agitation du blessé et de difficultés de travail pour les équipes venant assurer les premiers soins. Cet objectif est atteint par la sédation non spécifique, qui fait appel aux techniques précédemment décrites (immobilisation des plaies et des fractures, remplissage vasculaire, protection thermique, ventilation artificielle, etc.) dans la mesure où elles limitent les conséquences des lésions initiales, et par la sédation spécifique pharmacologique, qui fait appel à l’emploi de médicaments, selon trois modalités distinctes: anesthésie loco-régionale, analgésie par inhalation, et analgésie par voie endoveineuse.

Les techniques d’anesthésie loco-régionale emploient des anesthésiques locaux qui, suivant le cas, ont pour but d’insensibiliser une zone donnée, soit par infiltration des tissus péri-lésionnels, soit, le plus souvent, par insensibilisation directe du nerf innervant la région. Ces techniques très efficaces ne peuvent être appliquées que pour des lésions topographiques bien limitées (bloc crural pour les fractures du fémur, bloc axillaire pour les lésions du membre supérieur, bloc intercostal, etc.).

La technique d’analgésie par inhalation consiste à faire inspirer au blessé un mélange gazeux contenant 50 p. 100 d’oxygène et 50 p. 100 de protoxyde d’azote dont les propriétés analgésiques sont depuis longtemps utilisées en anesthésie chirurgicale; la douleur est alors calmée sans atteinte concomitante de la conscience, ce qui assure une meilleure sécurité. Cette technique est employée chaque fois qu’un blessé est peu accessible pour permettre la pose d’une perfusion et une sédation intraveineuse ou que les manipulations indispensables du blessé seront trop douloureuses.

Les techniques d’analgésie par injection intraveineuse sont celles qui sont le plus fréquemment employées; elles nécessitent un certain nombre de précautions en raison des effets secondaires des produits utilisés (essentiellement l’effet des dépresseurs sur la respiration et la circulation): abord veineux et remplissage vasculaire, contrôle ventilatoire... Elles font appel à des médicaments de nature diverse: anxiolytiques, analgésiques centraux (dits médicaments à effet morphinique), antalgiques. Le plus souvent, plusieurs peuvent être employés simultanément ou successivement, et cela peut conduire, dans certaines situations, à de véritables anesthésies générales de nature identique à celle qui est pratiquée à des fins chirurgicales.

Le contrôle métabolique

Il vise à maintenir les mécanismes vitaux de la nutrition.

La prévention de l’infection doit être la règle pour toutes les lésions musculo-aponévrotiques profondes et les fractures ouvertes; elle est réalisée par le nettoyage des plaies au sérum physiologique, l’application de pansements imbibés de liquide antiseptique; à côté de ces mesures à visée locale, il faut aussi réaliser la prévention des infections générales à germes anaérobies (gangrène gazeuse) par l’emploi d’antibiotiques adaptés (Pénicilline). La prévention de l’infection passe aussi par le respect des règles d’hygiène et d’asepsie lors des actes médicaux invasifs (pose de cathéters veineux, etc.).

L’état du blessé ne justifie pas souvent la mise en œuvre d’une réanimation purement métabolique dans la mesure où les autres techniques utilisées (oxygénation, remplissage vasculaire, sédation, etc.) participent déjà à un certain degré d’homéostasie. L’essentiel de cette réanimation vise à maintenir normaux l’équilibre acido-basique et le fonctionnement rénal et à satisfaire les dépenses énergétiques du blessé. Elle a surtout une importance dans les évacuations de longue durée (de l’ordre de 3 à 4 heures) et pour certaines catégories d’accidentés (les brûlés en particulier).

La mise en condition d’un blessé grave doit être associée à l’installation des dispositifs de surveillance et de diagnostic ; par ailleurs, certains gestes pratiqués ont un intérêt autant diagnostique que thérapeutique: le sondage gastrique permet la vidange de l’estomac, ce qui permet de limiter le risque de vomissements et de visualiser une éventuelle hémorragie digestive; le sondage vésical permet le contrôle de la diurèse et, comme pour le tube digestif, cela permet d’objectiver rapidement la présence de sang dans les urines (hématurie), traduisant ainsi l’existence de lésions traumatiques de l’arbre urinaire ou du parenchyme rénal; la ponction lavage du péritoine (P.L.P.) a été proposée et pratiquée chez des blessés présentant des contusions de l’abdomen pour déceler précocement l’existence d’une hémorragie intra-abdominale (hémopéritoine); la mise en place d’électrodes cutanées s’inscrit dans l’ensemble des mesures de surveillance électrocardiographiques; réalisation d’un électrocardiogramme, visualisation en continu sur l’écran électrocardioscopique de l’activité électrique du cœur.

La réalisation de toutes ces techniques correspond à des indications bien précises et doit obéir à une véritable stratégie de soins pour fixer les priorités de traitement; priorités qui tiennent compte des données du bilan clinique: bilan lésionnel complet pour mettre en évidence toutes les lésions élémentaires présentées et bilan fonctionnel pour apprécier le retentissement des lésions sur les grandes fonctions vitales (respiration, circulation, niveau de vigilence).

Plusieurs méthodes ont été proposées pour quantifier ces examens et obtenir des résultats comparatifs permettant de suivre l’évolution des blessés; en traumatologie, il existe le score de Glasgow (pour les traumatismes craniens), l’Injury Severity Score, le Triage Index, etc.

À travers ces différentes données, trois critères sont retenus pour affirmer la gravité au moins potentielle: l’existence d’un trouble de la conscience, la présence d’une détresse ventilatoire et le constat d’une détresse circulatoire par hypovolémie.

C’est en fonction de ces trois pathologies dominantes (souvent associées dans les formes graves) que le médecin responsable de la réalisation des soins sur le terrain et pendant le transport déterminera les priorités de traitement et le devenir du blessé.