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THORAX

Le thorax des Vertébrés représente la partie supérieure ou céphalique du tronc. Dans le cas des Vertébrés aériens, exception faite, néanmoins, du cas des Batraciens, il s’agit d’une cage osseuse largement fenêtrée dont les mouvements incessants assurent les échanges respiratoires. Le couple cœur-poumons, solidarisé par la petite circulation, compose l’essentiel du contenu thoracique; il faut cependant y associer un important carrefour vasculaire et un élément digestif, l’œsophage.

Paroi thoracique

La paroi thoracique est à la fois osseuse et musculaire, doublée en surface par les téguments et en profondeur par la plèvre.

Le squelette thoracique comprend deux éléments axiaux, la colonne vertébrale en arrière, le sternum en avant, et, latéralement, douze paires de côtes qui les relient l’un à l’autre. L’agencement des os reflète la structure métamérique du thorax.

La colonne dorsale humaine superpose douze vertèbres, l’ensemble dessinant une courbure régulière à nette concavité antérieure réalisant la cyphose dorsale.

Le sternum , os plat, se localise seulement à la moitié supérieure du thorax. Les six éléments primitifs, ou sternèbres, se soudent partiellement pour former une pièce à trois éléments: de haut en bas le manubrium, le corps et l’appendice xiphoïde; ce dernier, atrophique, reste le plus souvent à l’état cartilagineux.

La côte est un os plat, très allongé, recourbé en un arc irrégulier, allant des vertèbres au sternum, auquel elle s’unit par un cartilage costal. L’axe costal est fortement oblique: en partant du rachis, il se dirige successivement en bas et en dehors, puis en bas et en avant. La côte comporte trois parties: l’extrémité postérieure (avec la tête, le col et la tubérosité), le corps et l’extrémité antérieure.

Considérons un arc typique, la 5^e côte: la tête s’appuie par une surface cartilagineuse en dièdre sur deux corps vertébraux, le 4^e et le 5^e, et sur le disque correspondant; le col donne insertion à des ligaments; la tubérosité présente une surface articulaire en segment de cylindre, en relation avec l’apophyse transverse de la 5^e dorsale. Le corps est excavé à sa partie moyenne en gouttière costale, le long du bord inférieur; là se trouvent les insertions des muscles intercostaux. L’extrémité antérieure, courte, s’articule avec le 5^e cartilage costal, qui se fixe à la partie inférieure du corps du sternum.

Certains arcs chondrocostaux présentent des particularités: la 1^re côte, courte mais large, aplatie de haut en bas, s’appuie par une seule facette sur le corps de la 1^re vertèbre dorsale. Les sept premiers arcs ont un cartilage directement articulé avec le sternum. Les 8^e, 9^e et 10^e côtes unissent leur cartilage et sont solidaires du 7^e cartilage. Les 11^e et 12^e côtes, atrophiques, côtes flottantes, se terminent par un cartilage libre.

Les muscles intercostaux oblitèrent en totalité chaque espace intercostal; ils s’ordonnent en trois éléments concentriquement disposés, les intercostaux externe, moyen et interne, entre lesquels chemine le pédicule vasculo-nerveux intercostal, au ras de la côte supérieure (fig. 1).

Le muscle triangulaire du sternum matelasse la face profonde des cartilages costaux et recouvre l’artère et les veines mammaires internes.

Le jeu costal est simple; toute côte est oblique en bas et en avant; l’inspiration, mouvement actif d’élévation costale, horizontalise l’arc, agrandissant transversalement le thorax, et projette le sternum en avant, augmentant ainsi le diamètre sagittal.

Dans la respiration calme, les intercostaux externes sont responsables de l’élévation des côtes; les scalènes ^{[cf. TÊTE ET COU]} interviennent aussi. Mais, dans l’inspiration forcée, interviennent aussi d’autres muscles du cou, tels les sternocléidomastoïdiens, et les muscles qui tapissent la paroi thoracique autour de l’articulation de l’épaule: petit et grand pectoral en avant; trapèze, grand dentelé, grand dorsal en arrière ^{[cf. ÉPAULE]}.

Limites du thorax

Le thorax dessine dans son ensemble un ovoïde irrégulier, à grande base inférieure. L’orifice supérieur, étroit, fortement incliné, s’ouvre à la base du cou; il est barré en avant par les clavicules jointes par le manubrium sternal et, en arrière, il a pour limite le bord supérieur des deux premières côtes qui s’articulent à la 1^re vertèbre dorsale. Sur cet anneau osseux s’insèrent les muscles cervicaux ^{[cf. TÊTE ET COU]}.

L’orifice inférieur largement échancré, est oblitéré par le diaphragme. Ce muscle prend appui circonférentiellement sur le rebord inférieur du thorax. Il s’insère en arrière par d’épais piliers sur les vertèbres lombaires, la 2^e en particulier, latéralement sur le versant interne des six derniers arcs chondrocostaux, et en avant sur l’appendice xiphoïde. Ce muscle septal, transversal, n’a pas une structure homogène; la partie centrale est une lame fibreuse épaisse, le centre tendineux; le pourtour est formé de fibres charnues radiées.

Le diaphragme, étroitement moulé sur les viscères abdominaux supérieurs, dessine une forte saillie à l’intérieur du thorax, sous la forme de deux coupoles, droite et gauche, chacune est innervée par le nerf phrénique correspondant. Le muscle est perforé par les éléments de communication entre le thorax et l’abdomen; les principaux sont les orifices aortique, œsophagien et celui de la veine cave inférieure.

Le diaphragme s’abaisse à l’inspiration, agrandissant verticalement le thorax; c’est le muscle essentiel de la respiration chez l’homme.

Le contenu du thorax

Le thorax est occupé par les deux poumons, enveloppés par leur séreuse pleurale et séparés par un couloir médian, antéropostérieur, le médiastin.

Un poumon représente un demi-cône, dont la face interne ou médiastinale est à peu près plane; la face externe, convexe, est moulée sur les côtes et les muscles intercostaux. La base, inférieure, fortement excavée, repose sur la coupole diaphragmatique; le sommet fait hernie à la base du cou, au-dessus de l’arc de la 1^re côte. La face médiastinale possède une fossette à peu près centrale, le hile; il se prolonge en bas, en queue de raquette, par le ligament triangulaire.

Le poumon est un organe segmenté : il est tout d’abord découpé en lobes par de profonds sillons, les scissures. Le poumon gauche ne possède que deux lobes, supérieur et inférieur, séparés par une scissure fortement oblique en bas et en avant; le poumon droit présente une scissure analogue, qui isole le lobe inférieur; le reste du parenchyme est partagé par la petite scissure, horizontale, en lobe supérieur et lobe moyen.

Chaque lobe se décompose en segments, parfaitement individualisés, chacun étant ventilé par sa bronche segmentaire et vascularisé par une branche de l’artère pulmonaire ; des territoires plus petits forment les sous-segments, et on aboutit à l’unité élémentaire du parenchyme pulmonaire, le lobule, petite pyramide qui oriente son sommet vers le hile, et sa base en surface du poumon. La bronchiole intralobulaire se ramifie, et ses branches ultimes se soufflent en sacs, bosselés par les alvéoles pulmonaires; l’artère pulmonaire édifie un réseau capillaire autour des alvéoles. La disposition des veines échappe à cette systématisation: elles occupent en effet les cloisons virtuelles qui séparent les lobules, les segments.

Le hile groupe tous les éléments qui relient le parenchyme pulmonaire et le médiastin. L’élément directeur est la bronche souche, en situation postérieure; l’artère pulmonaire est prébronchique à droite, susbronchique à gauche,; deux veines pulmonaires, supérieure et inférieure, drainent chaque poumon; elles se situent, respectivement, l’une à la limite antérieure du hile, l’autre à sa limite inférieure.

La plèvre est une séreuse à deux feuillets qui enveloppe, à la manière d’un sac, la totalité du poumon, à l’exception du hile. Le feuillet profond, viscéral, tapisse intégralement la surface du poumon et s’enfonce dans les scissures; la plèvre pariétale revêt la paroi thoracique et le médiastin. Les deux feuillets s’unissent au pourtour du hile, dessinant des culs-de-sac pleuraux. Une mince courbe de tissu conjonctif clivable, le fascia endothoracique, sépare la plèvre pariétale des côtes, des muscles intercostaux et du diaphragme.

Le médiastin se subdivise dorso-ventralement en deux sous-régions distinctes.

Le médiastin postérieur est parcouru par des éléments longitudinaux. Les uns sont vasculaires. L’aorte thoracique descendante est située sur le versant gauche des corps vertébraux, à partir de la 4^e vertèbre dorsale. Le canal thoracique, gros conduit lymphatique, est en situation médiane. La grande veine azygos est décalée à droite, et reçoit les veines hémiazygos gauches, supérieure et inférieure (fig. 2).

D’autres éléments longitudinaux sont nerveux, ce sont les chaînes sympathiques latéro-vertébrales, qui se projettent plus en arrière, en regard des têtes costales; elles émettent les nerfs splanchniques.

L’élément le plus antérieur est l’œsophage, conduit digestif, médian, un peu rétréci par la crosse aortique; il se projette en arrière du cœur. Les artères et veines intercostales croisent en arrière ces éléments verticaux.

Le médiastin antérieur est occupé, à sa partie inférieure, par le cœur. Le cœur dessine une pyramide à trois faces: inférieure, ou diaphragmatique; antérieure, superficielle, séparée du sternum et des côtes par le muscle triangulaire du sternum; gauche, forte saillie du ventricule gauche qui excave et échancre le poumon gauche. La base, postérieure et droite, est représentée par les oreillettes; l’oreillette gauche reçoit les quatre veines pulmonaires, transversales, et regarde directement en arrière, c’est-à-dire vers l’œsophage, dont elle est séparée par un diverticule de la séreuse péricardique, le cul-de-sac de Haller. L’oreillette droite est abordée verticalement par les veines caves, supérieure et inférieure. La pointe du cœur, décalée à gauche, correspond au sommet des ventricules. Le cœur est entouré par une double enveloppe: la séreuse péricardique et le péricarde fibreux.

De la base des ventricules s’échappent deux grosses artères. L’artère pulmonaire, courte, oblique en haut et en arrière, part du ventricule droit et se divise en artère pulmonaire droite et gauche. L’aorte, issue du ventricule gauche, fournit très tôt les deux artères coronaires et décrit une courbure à deux segments, la crosse: la partie ascendante de la crosse, verticale, se situe entre la veine cave supérieure, à droite, et l’artère pulmonaire, à gauche. L’artère pulmonaire droite croise en arrière la crosse de l’aorte et la veine cave supérieure avant de gagner le hile pulmonaire. La partie horizontale de la crosse se dirige en arrière et à gauche, émettant les trois grosses collatérales ascendantes: le tronc artériel brachiocéphalique, l’artère carotide primitive gauche, l’artère sous-clavière gauche; elle se raccorde ensuite avec l’aorte thoracique descendante, sur le flanc gauche de la 4^e vertèbre dorsale. Au même niveau, mais du côté droit, se situe la crosse de la veine grande azygos, qui se dirige en avant pour gagner la veine cave supérieure.

La trachée est l’élément directeur du médiastin supérieur. Médiane, préœsophagienne (fig. 2), elle se divise en regard de la 5^e vertèbre dorsale en deux bronches souches. La bronche droite, courte, assez verticalisée, est surcroisée par la crosse de la grande azygos. La bronche gauche, plus longue, assez horizontale, croise l’œsophage qu’elle rétrécit; elle est surcroisée par deux crosses artérielles: en haut, l’aorte, en bas, l’artère pulmonaire gauche. La fourche trachéobronchique s’oppose à la bifurcation de l’artère pulmonaire. Cet espace losangique, oblitéré en arrière par l’œsophage, en avant, par la partie ascendante de la crosse aortique, contient le ligament artériel et des ganglions de la bifurcation bronchique.

Les branches ascendantes de la crosse de l’aorte contractent des rapports immédiats avec la trachée: le tronc artériel brachio-céphalique droit est latéro-trachéal droit, l’artère carotide primitive gauche est latéro-trachéale gauche. Ces deux vaisseaux divergent de bas en haut; ils sont croisés en avant par le tronc veineux brachio-céphalique gauche. Le thymus, ou son reliquat, s’interpose entre le tronc veineux et le sternum.

Les nerfs phréniques et pneumogastriques parcourent le médiastin. Le phrénique droit est latéro-veineux, longeant les veines caves et l’oreillette droite. Le phénique gauche, plus antérieur, croise le ventricule gauche. Le nerf pneumogastrique, plus postérieur, est séparé du phrénique par le hile pulmonaire. Le nerf gauche émet le récurrent sous la crosse aortique. Plus bas, les deux pneumogastriques s’anastomosent en un plexus autour de l’œsophage.

Pathologie chirurgicale

Les traumatismes thoraciques sont de plus en plus fréquents, en raison de l’accroissement des accidents du travail et de la circulation.

La paroi thoracique est très exposée aux blessures. Les plus graves sont celles qui provoquent une ouverture de cette paroi, car le poumon s’affaisse du côté atteint et le médiastin est attiré du côté sain, ce qui perturbe le fonctionnement du diaphragme et la respiration. Au cours des interventions chirurgicales conduisant à ouvrir la plèvre, on évite cette situation en créant artificiellement un excès de pression dans le poumon correspondant.

Les lésions qui n’ont pas ouvert la paroi thoracique ne sont graves que si elles sont étendues, telles les fractures pluricostales avec «volet» thoracique mobile attiré en dedans à l’inspiration, refoulé vers l’extérieur à l’expiration, ce qui traduit encore une «respiration paradoxale» avec oxygénation insuffisante, gêne circulatoire et risque d’encombrement bronchique.

En dehors de l’état de choc qui aggrave souvent l’état de ces blessés, le danger réside dans l’apparition de complications asphyxiques ou hémorragiques. De l’air peut pénétrer dans la plèvre, déterminant un pneumothorax parfois suffocant, mais il peut aussi s’infiltrer dans le tissu conjonctif du médiastin, réalisant le redoutable emphysème médiastinal .

Le sang extravasé pénétrant dans la plèvre réalise un hémothorax , avec danger d’ordre mécanique, mais aussi d’infection. Chez ces traumatisés, comme chez les opérés du thorax, il faut assurer le drainage liquidien, empêcher l’encombrement des voies respiratoires et au besoin lutter contre l’insuffisance respiratoire aiguë (trachéotomie permettant la respiration assistée). La réalisation d’un hémothorax, d’un hémopneumothorax ou d’un emphysème médiastinal a pour origine une rupture du tissu pulmonaire ou des voies respiratoires, ce qui prouve que les viscères profonds ne sont pas à l’abri des traumatismes. Le cœur lui-même peut être atteint (contusions ou déchirures du myocarde) ainsi que l’œsophage ou les gros vaisseaux médiastinaux.

La chirurgie thoracique recourt à différentes incisions, selon son but. La sternotomie médiane est très commode pour aborder le cœur et les vaisseaux sans ouvrir la plèvre. Les thoracotomies latérales, passant dans un espace intercostal ou réséquant une côte, permettent d’explorer le cœur, le poumon, l’œsophage et de réaliser des interventions très variées: résection de l’œsophage pour cancer, lobectomie pulmonaire pour séquelles infectieuses, pneumonectomie totale pour cancer, etc. La chirurgie cardiaque connaît une remarquable extension, qu’elle soit à cœur «fermé» (chirurgie de revascularisation coronarienne, commissurotomie mitrale) ou à cœur «ouvert» permise par l’établissement d’une circulation assistée, extracorporelle (fermeture des communications interauriculaires, interventriculaires, plastie de l’orifice mitral, pose d’une valve aortique, mitrale). Ce sont de telles techniques, de mieux en mieux maîtrisées, qui permettent la greffe du cœur, ou même du bloc cœur-poumons.

• 1478; thorace n. f. 1314; mot lat., du gr. thôrax, thôrakos

♢ Partie du corps de l'insecte portant les organes locomoteurs. ⇒ céphalothorax, écusson (3^o), mésothorax, métathorax, prothorax.

n. m. ANAT Partie supérieure du tronc, limitée par les côtes et le diaphragme. Le thorax contient l'oesophage, la trachée, le coeur et les poumons.

|| ZOOL Région intermédiaire du corps des insectes et des crustacés. (Chez les insectes, il comprend prothorax, mésothorax et métathorax; chez les crustacés décapodes, il est soudé à la tête: V. céphalothorax.)

⇒THORAX, subst. masc.

A. — 1. ANAT. [Chez l'homme et les mammifères] Région supérieure du tronc comprise entre le cou et l'abdomen, délimité par les vertèbres dorsales, les côtes, le sternum et le diaphragme, qui renferme l'appareil cardio-pulmonaire. Synon. cavité, cage thoracique. Développement, amplitude du thorax; auscultation, examen du thorax; thorax en tonneau, en entonnoir; radiographie du thorax; muscles du thorax. La percussion ou la simple exploration du thorax provoque la plainte et l'animal cherche à fuir les contacts (NOCARD, LECLAINCHE, Mal. microb. animaux, 1896, p. 237). Il souleva rythmiquement les bras mous, pressa les flancs, frictionna le thorax, essaya tout ce qu'il se souvenait qu'en cas d'asphyxie l'on doit faire, se désolant de ne pouvoir faire tout à la fois (GIDE, Faux-monn., 1925, p. 1179).

♦ MÉD., PATHOL. Pneumothorax.

2. P. ext. Poitrine, torse. Bomber le thorax. — Vos vendanges sont-elles finies? demanda le président de Bonfons à Grandet. — Partout! lui dit le vieux vigneron en se levant pour se promener de long en long dans la salle et se haussant le thorax par un mouvement plein d'orgueil comme son mot, partout! (BALZAC, E. Grandet, 1834, p. 42). [Dans un cont. fig.] Et comme il y a les folies du ventre, qui sont bacchanales, il y a des folies du thorax, qui sont martiales, et qui élèvent la colère et le courage jusqu'à une sorte de délire (ALAIN, Propos, 1933, p. 1188).

3. ANTIQ. ,,Cuirasse en forme de plastron en usage chez les grecs et les romains`` (LELOIR 1961).

1. [Chez certains animaux vertébrés] Partie antérieure du corps qui suit immédiatement la tête, sans séparation nette avec l'abdomen. Le thorax des reptiles varie beaucoup pour la composition. Les grenouilles ont un sternum et point de côtes; les serpens, des côtes et point de sternum (CUVIER, Anat. comp., t. 1, 1805, p. 210).

2. [Chez les animaux à squelette externe (insectes, arachnides, crustacés, etc.)] Partie du corps située immédiatement après ou en arrière de la tête et où s'insèrent les organes locomoteurs. Le thorax ou le corselet des insectes est situé entre la poitrine et la tête. Cette pièce reçoit la première paire de pattes, et contient les muscles propres à en mouvoir les premières articulations (CUVIER, Anat. comp., t. 1, 1805, p. 448). Le mode de fouissage est très varié; chez les crustacés il est généralement le fait des appendices: ceux du thorax assurant le fouissage proprement dit (J.-M. PÉRÈS, Vie océan, 1966, p. 72).

REM. -thorax, élém. de compos. entrant dans la constr. de termes de zool. [Le 1^er élém. est un élém. formant sav.] V. mésothorax (s.v. més(o)-), métathorax (s.v. mét(a)-), prothorax (s.v. pro-) et aussi: Céphalo-thorax, subst. masc. Partie antérieure du corps des crustacés et des arachnides formé de la tête et du thorax qui sont soudés. On y rencontre de nombreux démodex, reconnaissables à leur corps allongé muni d'un rostre au niveau de la tête allongée qui porte quatre paires de courtes pattes [céphalo-thorax] (GARCIN, Guide vétér., 1944, p. 139).

Prononc. et Orth.:[]. Att. ds Ac. dep. 1778. Étymol. et Hist. 1. 1314 anat. la thorace (HENRI DE MONDEVILLE, Chirurgie, éd. A. Bos,266, t. 1, p. 77); 1478 thorax (NICOLAS PANIS, Trad. du Guidon, f° 22 ds SIGURS, p. 298); 2. 1805 entomol. (CUVIER, op. cit., p. 132). Empr. au lat. thorax « cuirasse » puis « poitrine, tronc » (gr. « cuirasse » et, à partir d'Hippocrate, « torse »). Fréq. abs. littér.:126.

thorax [tɔʀaks] n. m.

ÉTYM. 1478; thorace, n. f., 1314; mot lat., empr. au grec thôrax, thôrakos.

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♦ Anatomie et couramment.

1 Chez l'homme, Partie supérieure du tronc limitée par le diaphragme (qui la sépare de l'abdomen), délimitée en arrière par la colonne vertébrale dorsale, en avant par le sternum et latéralement par les arcs dorsaux, et dont l'intérieur constitue la cavité thoracique où sont logés le cœur et les poumons. ⇒ Médiastin, poitrine, thoracique (cage, cavité), tronc (→ Épaule, cit. 1; étranglement, cit. 4; évasement, cit.; siphonnage, cit. 1). || Malformation du thorax. || Thorax en bréchet, en entonnoir, en sablier, en tonneau.