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SÉCURITÉ SOCIALE

Après la reconnaissance progressive, au XIX^e siècle et au début du XX^e siècle, des droits politiques (liberté d’association, liberté d’expression, élection des représentants de la nation), les sociétés ont été marquées, au XX^e siècle – outre l’extension des droits à l’autodétermination des peuples –, par l’établissement de droits sociaux et un développement important de politiques sociales. Dans les constitutions, qu’elles soient françaises, soviétiques ou indiennes, les divers droits au travail, au bien-être, à la santé, au repos, ont été affirmés avec solennité. Concrètement, les gouvernements, quelle que soit leur idéologie, sont intervenus sur le terrain social pour orienter, inciter ou diriger les décisions qui permettent, de la vie à la mort, de satisfaire les besoins de la population. Cantonné au départ aux relations employeurs-salariés, le «social» s’étend progressivement à l’ensemble de la communauté nationale.

La sécurité sociale, qui, selon les pays, tend à couvrir les citoyens contre les risque du chômage, de la maladie, de la vieillesse et à garantir les revenus des familles par des mécanismes collectifs, est devenue un des éléments clefs de la politique sociale. Son extension, plus ou moins rapide selon la richesse et l’orientation politique des États, s’est réellement traduite par une socialisation relative des économies: socialisation de l’assistance , quand les revenus garantis sont généralisés mais aussi uniformes ou forfaitaires; socialisation de l’assurance , quand les indemnisations prévues sont, elles aussi, généralisées mais proportionnelles – avec ou sans plafond – aux ressources antérieures des citoyens. Il s’agit, si l’on compare la situation de ces pays à celle qu’ils connaissaient il y a plus d’un demi-siècle, non pas d’une profonde réforme mais d’une véritable révolution silencieuse, modifiant les rouages de l’activité économique et sociale.

En France, les prestations sociales consacrées à garantir les droits à la santé, à une vie familiale décente et à la retraite étaient quasi inexistantes au début du XX^e siècle; en 1925, elles ne représentaient que 0,1 p. 100 du produit intérieur brut (P.I.B.) et 5 p. 100 à la veille de la Seconde Guerre mondiale. Cette part socialisée de la richesse nationale est passée à près de 20 p. 100 en 1970, 26 p. 100 en 1980 et 28,5 p. 100 en 1992. Il s’agit là d’un phénomène général en Europe, plus marqué encore dans certains pays, puisque les dépenses de protection sociale atteignaient la même année 28,8 p. 100 au Royaume-Uni, 25,6 p. 100 en Italie, de 27 à 33 p. 100 en Belgique, au Danemark, en République fédérale d’Allemagne et aux Pays-Bas.

Cette couverture des besoins sociaux a pris des formes diverses, longtemps marquées par l’opposition entre pays capitalistes, alliant des mécanismes législatifs et contractuels à des participations financières faisant appel aux cotisations et aux impôts, et pays socialistes, ayant recours, le plus souvent, à des interventions directes de l’État sans atteindre le niveau relativement élevé des prestations sociales versées en Europe occidentale.

Certains pays ont voulu cependant freiner cette socialisation. C’est le cas des États-Unis, du Canada, du Royaume-Uni et des nations sœurs (Nouvelle-Zélande, Australie). Quant aux pays en voie de développement, ils ont, dans les limites de leurs moyens, créé, eux aussi, des systèmes de sécurité sociale, le plus souvent réservés aux salariés qui ne constituent qu’une faible proportion de la population.

Dans la plupart des cas, le développement parfois époustouflant de ces régimes d’assurance collective répond à un triple objectif:

– social , dans la mesure où il a pour objet non seulement de protéger les personnes contre les aléas de la vie par une couverture obligatoire des risques de société, mais de réaliser une meilleure justice et une plus grande solidarité entre bien-portants et malades, célibataires et chargés de famille, actifs et retraités, quelque soit leur revenu;

– économique , dans la mesure où l’assurance de recevoir un revenu de remplacement ou des soins partiellement ou complètement gratuits contribue à maintenir le niveau de vie, c’est-à-dire de la demande solvable, à créer indirectement des emplois, et à éviter de trop grandes variations de la croissance, c’est-à-dire des crises économiques aussi profondes que celles que le XIX^e siècle et le début du XX^e ont connues;

– politique , enfin, dans la mesure où le développement de ces prestations sociales, répondant aux revendications des syndicats, ou des groupes de pression les mieux organisés (fonctionnaires, militaires, salariés dans les pays en voie de développement), permet d’assurer un relatif calme dans les relations intercatégorielles et, là aussi, d’atténuer l’amplitude des cycles politiques.

Considérée comme un investissement humain – l’homme étant le premier de tous les capitaux – la sécurité sociale a contribué partiellement à réduire les inégalités, sans supprimer pour autant les poches de pauvreté dans les pays développés, à préserver la santé, à réduire les taux de mortalité infantile, à prolonger la vie humaine et à améliorer le niveau et le genre de vie.

Mais, interprétée chez les uns comme un investissement à moyen terme, dont l’efficacité est difficile à mesurer économiquement, chez les autres comme une dépense freinant l’épargne et l’investissemen industriel, la sécurité sociale demeure une notion et une institution très discutées, tant dans les pays pauvres où le problème des priorités est crucial que dans les pays riches et capitalistes où le «seuil critique» de la socialisation est, selon les libéraux, atteint, voire dépassé.

Pour les tenants de l’économie de marché, le poids des cotisations et des impôts réunis ferait basculer les sociétés libérales dans un état d’économie socialiste attentatoire aux libertés, au dynamisme et à l’incitation d’entreprendre, lorsqu’il dépasse 40 p. 100 du produit intérieur brut. Or, dans de nombreux pays comme la Suède, les Pays-Bas, le Danemark, la Belgique, la France, le «seuil critique» a été dépassé dans les années 1975 à 1982.

Selon ces courants politiques, et aussi selon certains économistes, la croissance non maîtrisée des dépenses sociales – en période de croissance – est devenue insupportable avec l’apparition d’une crise économique prolongée débouchant sur une nouvelle croissance, moins «glorieuse» que celle observée de 1945 à 1975.

La sécurité sociale, inachevée et menacée, est, en fait, une institution qui connaît une crise de maturité dans les pays développés. En revanche, elle progresse dans les pays du Tiers Monde, mais elle y subit une crise d’adaptation: calquée trop souvent sur les schémas occidentaux, elle doit encore s’ouvrir à une population rurale qui est exclue et en croissance importante.

La recherche de la maîtrise des dépenses sociales et d’une meilleure articulation entre politique sociale et politique économique devient dans tous les pays, une des grandes priorités pour éviter la faillite des entreprises et l’aggravation du chômage. S’y ajoute le souci de mieux dominer les dépenses des activités médicales et hospitalières sans pour autant limiter les libertés du corps médical, et celles des malades, ni freiner les progrès des techniques médicales. Enfin, l’une des préoccupations principales des organismes internationaux et de certaines nations est de définir les moyens permettant de rationaliser les échanges et la croissance mondiale afin de ne pas aboutir à une aggravation de la guerre économique qui saperait les piliers d’une sécurité sociale toujours en chantier.

1. De l’action «charitable» à la protection généralisée

Origines du système

Du XVI^e au XVIII^e siècle, les charges de bienfaisance et de secours sont assumées, dans la limite de leur compétence et de leurs moyens, par des collectivités particulières, les communautés religieuses, les corporations, les confréries, les compagnonnages. L’intervention des pouvoirs publics a plus le caractère d’une défense de la société contre les miséreux que d’un devoir de charité. Elle mélange protection et répression, ségrégation et détention, asile et dépôt. Cette tendance se poursuit au XIX^e siècle, lors de la création de «dépôts de mendicité» (1808) ou de la promulgation de la loi sur les aliénés (1838).

Le pouvoir royal prend parfois des mesures pour récompenser des services ou pour aider les invalides de guerre, mais aussi pour faciliter le recrutement des militaires et marins ou même de travailleurs. Saint Louis fonde les Quinze-Vingts pour ceux qui sont revenus aveugles des croisades. Louis XIV crée les Invalides en 1670. Un édit de Colbert (1673) institue des demi-soldes en faveur des marins pour en assurer le recrutement. Un édit de Henri IV du 16 mai 1604 «prescrit de prélever dans chaque mine une portion destinée à rémunérer un chirurgien et acheter des médicaments, afin que les pauvres blessés soient secourus gratuitement et, par cet exemple de charité, les autres plus encouragés au travail desdites mines».

La Révolution française supprime les corporations par la loi Le Chapelier du 17 juin 1791, et condamne tout ce qui peut porter atteinte à la liberté individuelle. Elle reconnaît cependant, d’une façon qui est restée théorique, le devoir de l’État d’assurer une assistance nationale.

Au XIX^e siècle, le développement du libéralisme et des doctrines individualistes réduit l’assistance publique à un mécanisme inhumain et humiliant. La prévoyance individuelle se développe sous de nombreuses formes à la suite d’initiatives privées ou d’interventions des pouvoirs publics. On voit naître les compagnies d’assurances, les caisses d’épargne, les monts-de-piété, ainsi que des régimes de pensions en faveur des militaires (1831) et des fonctionnaires civils. Pour des raisons politiques, le droit d’association est très restreint. Les groupements mutualistes ne sont tolérés et subventionnés qu’en fonction de leur neutralité politique. Toutefois, ils servent parfois de support à la résistance ouvrière (les canuts de Lyon en 1831). En 1850 et 1852, les sociétés de secours mutuels reçoivent un statut qui les soumet à une surveillance et à un contrôle très stricts.

À partir de la fin du XIX^e siècle et au début du XX^e siècle naît une législation sociale. Celle-ci comporte une législation d’assistance de portée générale (1893, assistance médicale gratuite; 1905, assistance aux vieillards et aux infirmes) qui accorde une aide aux indigents quelle que soit leur origine socioprofessionnelle. En raison de l’échec de la prévoyance individuelle facultative et faisant suite au développement des caisses de retraites privées apparaissent les premiers régimes d’assurance obligatoire (mines en 1894; chemins de fer en 1909; retraites ouvrières et paysannes en 1910). Enfin, la loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail fait jouer la responsabilité des employeurs.

En Allemagne, dès 1810, le Code prussien avait obligé les employeurs à assurer des prestations de maladie à certains employés. En 1854, une loi avait prévu la participation obligatoire des travailleurs aux caisses de prévoyance des mines et des fonderies. Après avoir mené une politique de répression contre les socialistes, Bismarck cherche à rallier les ouvriers à l’Empire par des mesures sociales. Il institue l’assurance maladie en 1883, l’assurance accident en 1884, l’assurance invalidité-vieillesse en 1889.

En Grande-Bretagne, l’évolution est différente. Elle repose sur une tradition d’assistance et l’attribution de prestations uniformes (en 1908 pour la vieillesse, en 1911 pour la maladie et le chômage).

En Belgique, une loi de 1900 étalit un régime d’assurance vieillesse fondé sur le principe de la liberté subsidiée, permettant aux pouvoirs publics de participer aux dépenses d’assurance vieillesse tout en respectant la liberté des intéressés.

Les assurances sociales

La période de 1919 à 1939 est marquée par un développement rapide des régimes d’assurances sociales dans la plupart des pays d’Europe et dans certains pays d’Amérique. Compte tenu de ce que des régimes de réparation des accidents du travail avaient été institués avant 1914 dans la plupart des pays européens, les assurances sociales avaient vocation de protéger les travailleurs salariés et leur famille en cas de maladie, de maternité, d’invalidité, de vieillesse, de décès. Au cours de la même période apparaissent les premiers régimes d’allocations familiales prenant la suite d’initiatives patronales.

Les régimes d’assurances sociales se sont pour la plupart inspirés du modèle allemand en l’adaptant aux situations nationales. Ils ont pour objet de protéger les éléments les plus pauvres de l’industrie (les salariés) contre certains risques en s’inspirant de la technique de l’assurance. Le droit à une protection est reconnu en fonction et en contrepartie de la contribution directe ou indirecte au financement. Il est assorti de limitations relatives à la notion de risque et à la détermination de la population protégée ainsi que de conditions souvent strictes imposées au service des prestations. Les assurances sociales sont organisées dans le cadre d’institutions autonomes administrées par des conseils tripartites (représentants de l’État, des employeurs et des travailleurs) ou bipartites (employeurs, travailleurs) placés sous la tutelle de l’État. Le choix entre ces formules d’administration dépendant soit des traditions mutualistes, soit des modalités de financement, soit de la conception des responsabilités incombant aux pouvoirs publics. Les premières prestations familiales sont nées de considérations idéologiques (notion d’un juste salaire tenant compte des charges de famille), démographiques (préoccupations natalistes) et économiques (crise de 1929-1930).

La sécurité sociale

Le développement des assurances sociales s’était poursuivi, tel qu’on l’a esquissé, au cours d’une longue période d’expérimentation dans les divers pays en combinant des données différentes avec des éléments comparables dus à l’imitation législative. Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, la sécurité sociale bénéficie de l’impulsion d’une doctrine nationale et internationale.

L’expression «sécurité sociale» est apparue pour la première fois aux États-Unis lors de l’adoption du Social Security Act de 1935. L’assurance vieillesse et l’assurance chômage ont pour objet de lutter contre la misère en établissant une politique sociale complémentaire de la politique économique. Mais c’est surtout le rapport Beveridge (1942), puis les recommandations n^os 67 et 68 adoptées par la Conférence internationale du travail à Philadelphie en 1944 qui ont établi la doctrine de la sécurité sociale.

Selon le rapport Beveridge, la sécurité sociale est liée au plein-emploi. Elle repose sur les principes fondamentaux d’universalité et d’unité. Le principe d’universalité implique la réalisation d’une protection complète au regard de l’ensemble des éventualités qui risquent d’affecter la capacité des individus de subvenir à leurs besoins et à ceux de leur famille par le travail. Il comporte aussi l’extension de la protection à toute la population. Le principe d’unité comprend, d’une part, l’unité structurelle des systèmes de protection (fusion de l’assistance et des assurances sociales) et, d’autre part, l’unité des avantages accordés (soins gratuits et prestations en espèces uniformes).

Les principes posés par W. H. Beveridge sont appliqués en Angleterre: l’Angleterre ou le Royaume-Uni ou la Grande-Bretagne (création du service national de santé et de systèmes de prestations uniformes). Ils inspirent les auteurs des réformes intervenues à la suite de la guerre dans de nombreux pays. Toutefois, ces auteurs ont souvent abouti à des solutions plus complexes pour différentes raisons. La généralisation de la protection à toute la population s’est heurtée à l’importance du nombre des travailleurs indépendants. L’unification des structures a eu pour obstacle l’attachement des intéressés aux structures antérieures. L’uniformité des prestations était contraire aux options prises dans de nombreux pays en faveur de prestations d’un montant lié à l’échelle des revenus professionnels.

La consécration des principes et des conceptions de sécurité sociale se retrouve dans la Déclaration universelle des droits de l’homme et dans beaucoup de constitutions. Le contenu de la notion de sécurité sociale est défini par de nombreuses conventions de l’Organisation internationale du travail (O.I.T.).

2. Le développement de la sécurité sociale: un phénomène mondial

Cette consécration internationale de la sécurité sociale, le maintien d’une croissance économique soutenue, les pressions diverses en faveur de la socialisation mais aussi l’accession à l’indépendance de nombreux pays sont à l’origine d’une double évolution: l’extension et l’amélioration des systèmes de protection sociale.

Selon une étude de G. Perrin, «Réflexions sur cinquante années de sécurité sociale» (B.I.T., mars 1969), 19 ou 20 pays dans le monde bénéficiaient en 1925 d’une assurance maladie ou vieillesse pour les salariés de l’industrie; on en comptait 90 ou 91 en 1967; selon une enquête du département américain du travail, l’extension de la sécurité sociale s’est, depuis lors, accélérée: 127 pays en 1981, au lieu de 33 en 1940, possédaient un système d’assurance pour la vieillesse et 79 pays, au lieu de 24, pour la santé. La progression la plus rapide concerne la couverture contre les accidents du travail, puisque 136 nations connaissaient une telle assurance en 1981, au lieu de 57 en 1940.

Dans les pays qui ont, les premiers, institué de telles protections – d’abord pour les marins, les militaires, les fonctionnaires, puis pour les ouvriers –, de nouvelles extensions aboutirent à une généralisation couvrant la quasi-totalité de la population. Cette évolution générale est pourtant très inégale selon les continents.

Si la plupart des citoyens sont désormais «assurés» dans les pays européens, il n’en va pas de même dans certains autres pays industriels comme les États-Unis, où l’assurance maladie nationale ne couvre que les personnes démunies (medicaid ) et les personnes âgées (medicare ), et dans les nations en voie de développement où 80 à 90 p. 100 de la population – le plus souvent rurale – n’est pas protégée. C’est ainsi que 4 p. 100 de la population indienne, 7 p. 100 de la population chinoise sont couverts par l’assurance maladie, 3 à 5 p. 100 au Tchad et au Benin par l’assurance vieillesse.

Les extensions de la sécurité sociale prennent selon les pays diverses formes.

– Extension socio-professionnelle. C’est notamment le cas des pays européens où des régimes spéciaux seront ajoutés au régime des salariés, mais c’est aussi un processus d’extension utilisé dans le Tiers Monde avec, dans la plupart des cas, création d’un nouveau régime pour les catégories bénéficiaires; pour les agriculteurs (1957 en R.F.A., 1961 en France, 1977 à 1980 pour la vieillesse en Roumanie, Espagne, Bolivie, Yougoslavie, Grèce, Philippines, Syrie); pour les artisans et commerçants (1938 en R.F.A., mais 1972 pour les autres travailleurs indépendants, 1966 en France); à toute la population restante (1978 en France);

– Extension en fonction de la taille des entreprises. C’est le cas dans de nombreux pays en voie de développement où des progrès récents ont été observés: en Irak (1978, 5 salariés au lieu de 10), en Grèce, en Indonésie (1978, plus de 100 salariés), au Zwaziland jusqu’en 1979, en Corée (plus de 300 salariés);

– Extension en fonction des gains. Ce fut la procédure retenue en république fédérale d’Allemagne où les employés gagnant un revenu au-dessus d’un plafond étaient exclus de l’assurance obligatoire maladie jusqu’en 1970. Cette procédure a été aussi appliquée dans de nombreuses autres nations comme l’Irlande, la république Dominicaine jusqu’en 1978;

– Extension géographique. Pour des raisons de contrôle, de salariat et de perception des cotisations, certains pays limitent la sécurité sociale à certaines villes ou régions et l’étendent progressivement: Jordanie (1978, région d’Àmm n pour les salariés et les accidents du travail), Malaisie (1980);

– Généralisation à toute la population. Il s’agit de la création d’un système universel, général, unique, qui s’applique à tous les citoyens parfois même aux résidents – quelle que soit leur activité. C’est en Nouvelle-Zélande, en 1938, qu’est créée une telle formule accordant une sécurité minimale contre la maladie, mais l’exemple le plus souvent cité demeure le régime national de santé de la Grande-Bretagne. La mise en place d’un régime unique – qui était la règle dans les pays socialistes de l’Est – s’est développée notamment aux Pays-Bas, en Espagne (1963), au Danemark (1969), en Grèce (1982), au Gabon (1983) pour les pensions, aux Seychelles (1979) pour tous les risques.

À ces divers régimes professionnels ou nationaux se sont ajoutés des régimes complémentaires, majorant les indemnités accordées, pour la maladie et la vieillesse, par les régimes de base. Il s’agit tantôt d’institutions paritaires et nationales comme en France, ou d’organisations d’entreprises parfois liées par des règles nationales de compensation comme au Royaume-Uni, en R.F.A., aux États-Unis où 73 p. 100 des quelque 60 millions de salariés avaient, en 1981, une assurance maladie de groupe. Pour les populations non couvertes, la solution adoptée par de nombreux gouvernements a été de créer un régime d’accueil non obligatoire: de telles assurances volontaires existent en France, en Norvège, en Suède, en Autriche ainsi que dans de nombreux pays en voie de développement.

Ces grandes divergences de systèmes, ainsi que la conception libérale ou non des pays, mais aussi leur degré de développement, expliquent la part très inégale que prennent les prestations sociales dans la production intérieure brute: souvent moins de 1 p. 100 en Afrique, de 3 à 5 p. 100 dans d’autres pays en voie de développement; de 5 à 15 p. 100 aux États-Unis, au Japon; de 20 à 33 p. 100 dans les pays européens.

Accidents du travail

L’assurance contre les accidents du travail est le type de couverture le plus généralisé, intervenant souvent, en premier, lors de la mise en place d’un système de sécurité sociale. Néanmoins, dans de nombreux cas, la formule est encore celle du système dit de responsabilité de l’employeur: celui-ci doit, selon ses choix, prendre une assurance pour indemniser le salarié accidenté. Mais la tendance est de convertir cette obligation d’indemnisation en une assurance obligatoire, comme cela a été le cas, dans la décennie 1970, au Cap-Vert, au Cameroun, en Indonésie, en Jordanie, au Liberia...

Les frais médicaux sont souvent gratuits pour l’accidenté. Les indemnités accordant un revenu de remplacement et calculées en fonction du salaire antérieur varient selon les pays: elles atteignent 40 p. 100 au Cap-Vert, 50 p. 100 en France, 65 p. 100 au Liberia, 75 p. 100 au Danemark, au Pendjab (Pakistan), 90 p. 100 du salaire net au Canada, de 90 à 100 p. 100 en République démocratique allemande. Dans d’autres pays, l’indemnité est forfaitaire ou proportionnelle à un revenu minimal (Portugal, Royaume-Uni).

Un régime général et unique couvrant non seulement tous les citoyens mais aussi tous les risques d’accident, sur les lieux de travail, au domicile et sur les routes a été créé en Nouvelle-Zélande. C’est une conception originale: la société est responsable des accidents; il n’y a donc pas lieu de rechercher par des voies judiciaires longues et coûteuses le fautif; c’est à la communauté d’assurer réparation et versement d’une indemnité minimale.

Assurance maladie

Pour garantir les populations contre les risques de la maladie, les politiques sociales tendent à assurer un revenu de remplacement en cas d’absences au travail et à rembourser totalement ou partiellement les frais médicaux, tout en organisant un service de prévention. Les formules adoptées sont très diverses selon que la responsabilité et la gestion de cette assurance sont confiées à l’État, aux employeurs, avec participation ou non des salariés, ou encore aux citoyens qui adhèrent à des compagnies privées ou à des mutualités.

L’assurance maladie, obligatoire, est généralisée à toute la population dans les pays européens et les nations socialistes; elle est le plus souvent limitée aux salariés et même seulement à une partie d’entre eux dans le reste du monde, y compris aux États-Unis.

Les soins, les prestations en nature

Dans les systèmes d’assurance, trois formules principales sont mises en œuvre, selon les pays, pour permettre aux malades de faire face aux frais médicaux, le degré de participation financière des caisses maladie pouvant varier selon l’ancienneté du salarié, la durée du traitement et le type d’établissement fréquenté. Il s’agit tout d’abord des régimes qui accordent la gratuité totale des frais médicaux (R.F.A., Danemark, Grèce, Irlande, Italie, Pays-Bas, Royaume-Uni, pays de l’Est...). Il s’agit ensuite d’assurances collectives qui prévoient un remboursement proportionnel (la partie des frais supportés par le malade étant désignée sous le terme de ticket modérateur); le remboursement varie selon le type de soins ou de médicaments (de 20 à 60 p. 100 selon les cas en France; de 15 à 50 p. 100 pour les frais pharmaceutiques au Luxembourg, en Grèce, au Danemark...). La troisième méthode d’assurance consiste en une gratuité partielle, le malade devant verser une somme forfaitaire par médicament acheté (R.F.A., Royaume-Uni, Belgique, Irlande, Italie, etc.).

L’organisation des professions médicales est elle aussi très variable. Plusieurs systèmes – libéraux et socialisés – peuvent coexister dans un même pays. Là où existe un régime général et unique, les pouvoirs publics ont, la plupart du temps, créé, comme au Royaume-Uni, au Danemark ou en Italie, un service national de santé, les médecins de ville et les médecins hospitaliers étant des salariés – parfois avec une rémunération établie en fonction du nombre de clients (système dit de la capitation) –, ce qui n’empêche pas le maintien d’un secteur libre et concurrentiel. Là où les régimes d’assurance maladie sont multiples ou limités, les gouvernements ou les caisses ont suscité une formule de convention avec les professions de santé: la rémunération du médecin conventionné peut être fixée forfaitairement en fonction du nombre de patients ou dépendre d’une négociation sur le tarif conventionné pour les différents actes médicaux. En R.F.A., en France, en Belgique, les conventions qui portent non seulement sur le niveau des revenus mais aussi sur l’exercice médical visent à améliorer la qualité des soins et à maîtriser les actes de santé par des systèmes de régulation ou d’autodiscipline.

Dans la plupart des pays, y compris les plus libéraux, l’État a institué un service public de santé (dispensaires, hôpitaux) souvent réservé aux citoyens les plus démunis. Dans les pays en voie de développement, où l’assurance sociale maladie est exceptionnelle, coexistent fréquemment cinq formules: un secteur libéral; un secteur public destiné aux personnes non couvertes par une assurance et aux bénéficiaires de l’assistance; un secteur spécifique mis en place par le régime de sécurité sociale lui-même, comme c’est le cas notamment en Inde; des centres ruraux de soins primaires organisés par la communauté et des «médecins aux pieds nus»; la persistance des guérisseurs.

– Selon la méthode utilisée, la couverture des frais de santé peut être celle de système direct ou du tiers payant (le patient bénéficiant gratuitement des soins) ou celle du système indirect (la caisse remboursant au malade tout ou partie de ses frais).

À ces formules d’assurance vient parfois s’ajouter un système de soins organisé par l’entreprise ou par des mutuelles qui offrent non seulement un remboursement complémentaire mais aussi un réseau d’établissements sanitaires (pharmacies, cabinets médicaux et dentaires, hôpitaux, centres de cure et de repos).

Les prestations en espèces, les indemnités de maladie

Aux prestations en nature s’ajoutent des prestations en espèces, c’est-à-dire un revenu de remplacement versé au malade qui ne peut plus travailler. Dans certains pays, cette indemnisation journalière n’est versée, pour éviter les abus et freiner l’accroissement des dépenses, qu’après un délai de carence: de 1 à 3 jours. Ces indemnités sont souvent variables selon la durée de la maladie et peuvent être majorées quand le bénéficiaire a des personnes à charge.

Cette prestation peut être uniforme, quel que soit le gain antérieur du malade. C’est notamment le cas aux Seychelles, en Islande, en Australie, en Inde, en Nouvelle-Zélande, partiellement au Royaume-Uni. Elle est le plus souvent proportionnelle à la rémunération antérieure mais à des taux très différents selon la situation du patient et selon les pays: de 40 à 90 p. 100 en Chine, de 50 à 100 p. 100 en U.R.S.S. selon l’ancienneté, 100 p. 100 du revenu brut en Norvège où cette indemnisation est imposable, même pourcentage en Argentine, en Autriche, au Luxembourg, mais pour des durées différentes, 90 p. 100 au Danemark, en Suède, 70 p. 100 au Brésil, 75 p. 100 en Égypte, en Indonésie, en Iran, en Irak, 50 p. 100 en Algérie, en France, au Costa Rica, à Cuba, en R.D.A., en Grèce, en Guinée, au Pakistan.

En outre, des accords d’entreprise ou des conventions collectives prévoient le versement d’une somme complémentaire pour atteindre 80 à 100 p. 100 du salaire, notamment en Belgique, en France, ou assurent un revenu de remplacement lorsque la sécurité sociale n’accorde rien comme cela est le cas dans de nombreux pays en voie de développement.

Dans certains pays où l’extension de l’assurance maladie concerne les travailleurs indépendants et garantit – par un système obligatoire – un remboursement des frais médicaux, l’ultime amélioration a consisté à accorder une prestation en espèces, forfaitaire (en 1979, au Luxembourg).

Face à l’augmentation très rapide des dépenses de santé, de nombreuses mesures ont été prises pour accroître la participation des malades, maîtriser la gestion des hôpitaux et responsabiliser davantage les assurés et les médecins. Plusieurs pays commencent à s’interroger publiquement sur le niveau des techniques médicales à développer (faut-il ou non généraliser de nouveaux appareils très onéreux?), sur le prolongement des soins lorsque le malade est dans un coma prolongé, proche de la mort, ou très âgé (Faut-il réglementer et limiter l’acharnement thérapeutique? Faut-il reconnaître l’euthanasie?), sur la place plus importante à donner à la prévention.

Assurance vieillesse

L’objectif de ce régime de sécurité sociale est d’assurer aux personnes âgées un revenu garanti durant leur vieillesse pour qu’elles puissent faire face à leurs besoins et conserver un niveau de vie proche de celui qu’elles ont connu durant leur activité professionnelle. Dans la plupart des pays, les premières assurances vieillesse ont été accordées à des salariés (marins, fonctionnaires, militaires) en raison des services rendus à la société. Progressivement, elles ont été étendues aux ouvriers les plus démunis puis à tous les salariés, avant d’être élargies à l’ensemble de la population.

Quatre types de pensions peuvent être dispensées: une pension minimale accordée à tous ceux qui n’ont pas de revenus suffisants; dans certains pays une pension uniforme est versée dès lors que les citoyens ont atteint l’âge requis et exercé une activité durant une certaine période; ailleurs, la retraite est proportionnelle à la rémunération antérieure en fonction de la durée d’activité et des cotisations versées. Dans ces trois cas, il s’agit de systèmes de répartition, les pensions des retraités étant financées par les cotisations ou les impôts de l’année en cours. Un quatrième type, celui de la capitalisation, est une assurance ou un fonds de prévoyance dont le participant reçoit une pension – versée en une fois ou étalée dans le temps – qui dépend des sommes épargnées et investies.

Régime général, régimes spéciaux

Dans les pays où a été créé un régime général et unique de sécurité sociale, la retraite est le plus souvent forfaitaire ou en partie proportionnelle. Ces formules sont appliquées dans les pays de tradition britannique (Royaume-Uni, Nouvelle-Zélande, Australie, Canada), dans les pays nordiques (Danemark, Norvège, Suède) ainsi que dans les pays de l’Est.

Dans les autres pays, il existe de nombreux régimes d’assurances: des régimes spéciaux réservés à certains salariés comme les fonctionnaires, les marins, les mineurs..., un régime dit général couvrant la totalité ou une partie des autres salariés, et des régimes autonomes pour les indépendants. Certains de ces régimes, quand ils existent dans les pays en voie de développement, sont encore fondés sur le volontariat. Dans les pays les plus pauvres, la formule retenue, même pour les salariés, est celle du fonds de prévoyance auquel le travailleur verse son épargne qui est capitalisée, selon des règles définies par l’intéressé ou par l’entreprise.

Régimes complémentaires

À l’image de ceux qui ont été créés en France pour les cadres en 1947 puis pour les autres salariés en 1961, les régimes complémentaires se sont multipliés dans les pays européens: en Suède depuis 1960, au Royaume-Uni depuis 1961, en Norvège depuis 1967 ainsi qu’au Canada et aux États-Unis, en Nouvelle-Zélande et en Australie. Ces institutions, créées le plus souvent dans les entreprises, par accord entre syndicats et directions, ont donné lieu à des systèmes de coordination ou de compensation par secteurs industriels, voire à la création de caisses nationales avec adhésion obligatoire, qui garantissent la pérennité de ces assurances, en cas de disparition de l’entreprise. Ces systèmes, assortis parfois de régimes supplémentaires, améliorent sensiblement le niveau de vie des retraités les plus favorisés.

L’âge de la retraite

La fixation de l’âge de la retraite dépend de nombreux critères: la qualité et la durée des services rendus (droit à pension accordé très tôt à certains marins, certains militaires); la pénibilité du travail (mineurs, cheminots, travailleurs manuels ou postés); la durée d’activité et surtout de cotisation – dans les pays où la retraite est un droit et non une obligation, les citoyens partent en retraite en fonction du niveau de la pension qui dépend du nombre d’années de cotisations (dans quelques pays, le droit de cesser toute activité dépend parfois non de l’âge mais de cette durée de cotisation); la diminution de la capacité de travail.

Ainsi, l’âge légal de départ varie énormément selon les pays. Lors de la création de l’assurance obligatoire, en 1889 en Allemagne, le droit au départ était fixé à 70 ans, il a été ramené à 65 ans en 1916. Au Canada, il fut aussi fixé à 70 ans pour être réduit par étapes à 65 ans. Depuis l’extension des assurances vieillesse dans les pays en voie de développement, les écarts se sont creusés: le départ en retraite est possible à 45 ans au Gh na, 55 ans au Koweït. Certaines nations ont reculé le droit au repos des personnes âgées: de 55 ans à 55-60 ans selon le sexe en Uruguay; de 55-60 ans à 60-65 ans en Libye; en U.R.S.S., le droit à la retraite a été accordé dès l’institution des assurances à 55-60 ans mais des incitations financières ont été prévues pour retarder le départ des salariés. En revanche, de nombreuses autres nations ont avancé l’âge légal de la retraite (France, Danemark, R.F.A., Grèce, Luxembourg). En outre, ces pays ainsi que d’autres – frappés par la crise économique et le chômage – ont mis en place des systèmes de retraite anticipée parfois dès 55 ans. Des formules nouvelles mises en place en France, R.F.A., États-Unis, Cuba, Suède consistent à faciliter la retraite flexible ou partielle et permettent aux salariés de cesser progressivement leur travail, en cumulant retraite et activité partielle.

Dans de nombreux pays, les invalides se voient reconnaître un droit à une retraite anticipée, et, en raison de la crise, cette formule a été largement appliquée, la notion d’incapacité au travail étant alors considérée non plus comme une incapacité physique seulement, mais aussi comme une incapacité financière.

Le niveau des retraites

Deux conceptions principales sont à distinguer: l’une qui prévoit, en fonction de la généralisation du régime, une pension forfaitaire quels qu’aient pu être les gains des bénéficiaires; l’autre – fondée sur la notion d’assurance – consiste à lier le montant de la pension au salaire – plafonné ou non – en fonction de la durée d’activité et des cotisations versées. Dans certains pays, une formule mixte a été utilisée: toutes les personnes âgées ayant une certaine durée minimale d’activité ont droit à une pension égale à un pourcentage d’un salaire de référence (25 p. 100 au Liberia, au Nicaragua; 40 p. 100 à Cuba) à laquelle s’ajoute une pension calculée en fonction du nombre d’années d’activité. Très souvent le montant de ces prestations est majoré lorsque le bénéficiaire a des personnes à charge; en cas de décès, le conjoint survivant a droit à une partie de la retraite (de 50 à 60 p. 100 selon les pays).

Au total, le montant des pensions (une personne âgée peut percevoir plusieurs allocations du régime de base et des régimes complémentaires, voire supplémentaires) est de 40 à 80 p. 100 du salaire, les cas les plus fréquents dans les pays européens, pour un salaire moyen, étant de 60 à 75 p. 100.

Néanmoins, la majorité des personnes âgées reçoit des allocations très faibles en raison de la date très récente de création des régimes de retraite. Dans les pays en voie de développement, la plus grande partie de la population de plus de 60 ans est encore exclue de ces nouveaux droits, alors que les régimes réservés aux salariés ont des excédents importants.

Prestations familiales

Peut-on parler d’un risque familial à l’instar d’un risque maladie? Deux objectifs différents et parfois cumulés ont présidé à la naissance des systèmes d’aide à la famille: un objectif économique et social, qui tend à augmenter le revenu des ménages qui décident d’avoir des enfants et à redistribuer aussi, dans un souci de justice, les ressources entre célibataires et chargés de famille; un objectif démographique qui vise à favoriser la natalité.

Si l’on exclut certaines mesures de la Rome antique, les premières aides à la famille sont apparues au XIX^e siècle en Europe dans des entreprises où l’employeur versait un sursalaire familial. C’est toujours en Europe que les régimes de prestations familiales sont le plus développés, notamment en Belgique et en France.

Les régimes d’allocations familiales sont moins développés dans le monde que les autres systèmes de sécurité sociale. On en comptait près de soixante-dix au début de la décennie 1980, dont une vingtaine sont des régimes universels couvrant toute la population quelle que soit l’activité des parents (Nouvelle-Zélande, Autriche, Belgique, Bulgarie, Canada, Danemark, Finlande, France, Grande-Bretagne ou Royaume-Uni, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Luxembourg, Nicaragua, Norvège, Pays-Bas, U.R.S.S...). Certains pays, comme l’U.R.S.S. mais aussi le Japon, la République sud-africaine, l’île Maurice, n’accordent une aide qu’à partir du troisième ou du quatrième enfant. En Chine et en Angola, une assistance est prévue pour les familles les plus démunies.

Dans les quelque cinquante autres pays qui prévoient une aide, il s’agit de régimes limités à la population salariée.

Le montant des allocations familiales – versées mensuellement – varie énormément selon l’âge et le nombre des enfants. En général l’allocation augmente avec la taille de la famille, jusqu’à un maximum dans certains pays comme le Sénégal, la Haute-Volta, afin de limiter les naissances. Dans quelques pays, l’allocation diminue selon le rang des enfants, pour la même raison (Hongrie, Malte, Tunisie) et dans de nombreux cas le montant est uniforme.

À ces allocations mensuelles s’ajoutent parfois d’autres prestations familiales: aide financière lors de la grossesse et de la naissance, allocation complémentaire en cas de revenu faible, ou majorée pour enfants handicapés. Des aides au logement et des prestations en nature (crèches, assistantes maternelles) sont également prévues avec la possibilité ou l’obligation parfois d’utiliser certains services médicaux et sanitaires. Dans certains pays comme la France, la R.F.A., des déductions fiscales sont accordées; le Canada a mis en place une formule originale de crédit d’impôt.

Comme pour les pensions, l’un des problèmes cruciaux pour les familles porte sur l’adaptation de ces prestations aux prix. Dans de nombreux pays, les majorations ne sont pas régulières et dépendent des choix politiques et économiques des États, les allocations pouvant être bloquées plusieurs années, comme cela a été le cas dans les pays de l’Est, en R.F.A., en Afrique.

3. Les problèmes économiques et financiers

Dépenses ou investissements?

La généralisation et les améliorations de la sécurité sociale ont posé le problème et déclenché un conflit non résolu sur le rôle économique de la protection sociale.

Les bienfaits économiques de la protection sociale

Les hommes politiques et certains économistes soulignent souvent les bienfaits économiques de la protection sociale, mais ils sont fréquemment sous-estimés, méconnus, voire contestés en période de crise ou de pénurie. La mise en place de systèmes d’assurances sociales, accordant des garanties de revenus et de soins, permet de maintenir ou de conforter ce qu’on appelle la «demande solvable». Au-delà d’une action de justice sociale, au-delà d’une réduction des inégalités et d’un rétrécissement de l’éventail des revenus par les transferts sociaux que réalise la sécurité sociale, – par le jeu des recettes et des dépenses –, la protection sociale permet d’atténuer les cycles économiques, elle adoucit les variations de revenu en période de récession. Elle apparaît comme un régulateur de l’économie.

La protection sociale est aussi un facteur d’investissement. Elle est tout d’abord un investissement humain, dans la mesure où elle permet d’améliorer la santé des citoyens, elle sauvegarde le «capital» le plus précieux qui est l’homme. En contribuant à la baisse de la mortalité, notamment infantile, en accroissant l’espérance de vie, en réduisant les absences pour maladie, le nombre de handicaps, la protection sociale – surtout lorsqu’elle met l’accent sur la prévention – rend l’homme plus apte à produire et à participer à la vie économique et politique; elle contribue, à terme, à réduire le coût de l’homme pour l’entreprise et pour la société. La protection sociale a aussi un effet direct sur les investissements industriels et sur l’emploi; garantissant la «demande solvable» en biens de santé, elle permet le développement de l’offre de soins ou de biens de santé: construction d’hôpitaux, développement de l’industrie pharmaceutique et d’appareils médicaux, accroissement du personnel de santé (infirmiers, médecins...). En outre, dans certains pays, la création d’un fonds de prévoyance, alimenté par les actifs en prévision de leurs vieux jours selon un système garanti de capitalisation, stimule l’épargne et permet d’utiliser celle-ci pour des investissements économiques (industrie) et sociaux (logements, dispensaires), comme c’est le cas dans de nombreux pays en voie de développement.

Dans la mesure, enfin, où la protection sociale crée plus de justice et permet de satisfaire des besoins essentiels, elle contribue à la réalisation d’un certain calme social, elle atténue les conflits politiques et crée un climat de consensus relatif, favorable à la croissance économique et à la stabilité politique.

Si la sécurité sociale est un facteur de croissance économique, il faut constater aussi que cette croissance économique a facilité dans les années 1945-1975 le développement de la protection sociale: chaque individu, gagnant plus, a accepté plus facilement de consacrer une partie de ce supplément à des transferts sociaux – au nom de la solidarité nationale.

Les aspects négatifs

En favorisant l’accroissement de la demande, les assurances sociales sont un facteur d’inflation; nécessitant un appel important à l’effort contributif par l’impôt et par la cotisation, elles détournent une partie des sommes disponibles du revenu, l’orientant vers une dépense immédiate au lieu de la consacrer à l’épargne et à des investissements industriels directement productifs.

Même si elle est reconnue comme un investissement humain, de première nécessité, comme l’affirment de nombreuses Constitutions, la sécurité sociale provoque constamment un conflit – déclaré ou non – entre cet investissement collectif, dont la rentabilité «économique» n’est pas toujours facile à évaluer et n’a pas de répercussion immédiate, et les investissements industriels et commerciaux, qui ont un impact direct sur les revenus. Conflit aussi entre ces dépenses ou investissements sociaux et les dépenses militaires ou les dépenses de prestige. Dans les pays en voie de développement, ces conflits d’intérêts sont d’autant plus aigus que les dirigeants se heurtent à d’autres difficultés. Dans une économie de pénurie, ces dernières doivent constamment choisir entre une sécurité sociale à l’occidentale qui couvre «les salariés» – population minoritaire mais essentielle par la place qu’elle occupe sur la scène politique et économique – et un système de couverture des besoins essentiels protégeant la population rurale, nettement majoritaire mais très disséminée; s’y ajoutent les problèmes que posent la perception et la collecte de recettes alors que les revenus sont très faibles et les moyens administratifs pour les connaître et les contrôler très insuffisants.

D’autres impacts négatifs de la protection sociale sur l’économie proviennent des méthodes de financement et de l’inégal développement de la sécurité sociale. Dans la mesure où ce financement est davantage assuré par des cotisations patronales et salariales, il pénalise les entreprises de main-d’œuvre et a un effet négatif sur l’emploi; dans la mesure où le progrès social varie énormément selon les pays, alors que la concurrence internationale s’accroît, il alourdit les coûts salariaux et place les entreprises en situation défavorable. Or, c’est bien ce qui s’est produit depuis la Seconde Guerre mondiale; des écarts considérables se sont creusés non seulement entre pays développés et nouveaux pays industriels comme la Corée, le Brésil, Hong Kong, mais aussi entre nations occidentales: celles d’Europe où la sécurité sociale exerce un poids considérable sur l’économie et celles d’Amérique du Nord (ou encore le Japon) où la socialisation est beaucoup plus limitée.

Accélération des prestations sociales et déficits

L’élargissement des droits sociaux depuis la Seconde Guerre mondiale s’est traduit, dans les pays occidentaux, par une progression impressionnante des prestations sociales, bien plus rapide que celle de la production, et par une série de plans destinés à combler le déficit qui en est résulté.

C’est ainsi que, à la naissance de la Communauté économique européenne, la part du produit intérieur brut affectée à la protection sociale représentait de 12 à 18 p. 100 selon les pays pour atteindre en 1981 de 20 à 32 p. 100 (23,5 p. 100 au lieu de 15,9 p. 100 en 1970 au Royaume-Uni; 27,2 p. 100 au lieu de 19,2 p. 100 en France; 29,5 p. 100 au lieu de 21,4 p. 100 en R.F.A. et même 31,7 p. 100 au lieu de 20,8 p. 100 aux Pays-Bas) (cf. tabl. 2).

La généralisation de la sécurité sociale et, par conséquent, l’augmentation du nombre des assurés, ainsi que l’amélioration des prestations maladie, familiales, vieillesse, expliquent cette accélération des dépenses sociales, mais une telle explication n’est pas suffisante. D’autres facteurs ont joué. Globalement, l’extension de la sécurité sociale a souvent été le résultat de pressions syndicales et politiques débouchant sur des décisions d’ordre législatif ou contractuel, sans que, dans le même temps, les «décideurs» mettent en place des mécanismes adaptés de financement et de contrôle. Il faut y ajouter des raisons plus spécifiques. Pour les assurances vieillesse, le déséquilibre entre dépenses et recettes s’explique par le souci d’améliorer le niveau des retraites et par le nombre croissant des personnes âgées. Déjà largement amorcé, le vieillissement des sociétés occidentales d’ici à l’an 2050 va prendre des proportions considérables, qui nécessiteront, faute de réajustements, des remises en cause déchirantes.

Pour l’assurance maladie, la poussée des prestations est le fruit d’évolutions diverses et cumulatives. Tout d’abord, l’amélioration du niveau de vie a modifié les comportements des ménages: la consommation s’est orientée de plus en plus vers la satisfaction des besoins tertiaires et notamment des besoins de santé; les progrès de l’éducation ont eu un effet multiplicateur de ces dépenses, car ils rendent les citoyens plus exigeants pour leur bien-être corporel et psychique. En outre, les découvertes médicales et le coût croissant des technologies très sophistiquées ont grevé lourdement les budgets de la santé. L’augmentation du coût des soins est d’autant plus forte que des tendances contradictoires ont pesé sur le système de distribution: face à une demande «socialisée» (santé en partie ou totalement gratuite), l’offre (médecins, pharmaciens, laboratoires) a souvent continué à s’exprimer selon les règles du libéralisme; à l’inverse, le développement public de certaines dépenses (hôpitaux, notamment) s’est manifesté sans la coordination nécessaire et sous le signe d’une certaine bureaucratisation, provoquant gaspillages et abus.

Autres facteurs d’accroissement des dépenses maladie: le maintien de conditions de travail néfastes à la santé, l’apparition de nouvelles agressions ou méfaits comme la pollution industrielle, la surconsommation alimentaire, l’urbanisation non maîtrisée, avec son cortège de maladies psychosomatiques, l’acharnement thérapeutique, le coût des soins pour une nouvelle catégorie d’assurée que sont les personnes du quatrième âge, au-delà de 80 ans.

Crise économique et crise des mentalités

En période de croissance, le déséquilibre entre dépenses et recettes a été résolu, sans trop de tiraillements, par un appel constant à de nouveaux efforts contributifs: majoration des cotisations ou des impôts. Ainsi, le poids des prélèvements obligatoires s’est accru, dans la totalité des pays industriels, mais, surtout, dans les nations européennes, comme le montre le tableau 1. Cette «socialisation», ou prise en charge collective – par la société –, de besoins de santé notamment a été telle qu’elle a provoqué, à partir des années 1970, une opposition de certains milieux économiques et politiques prônant la nécessaire maîtrise de la sécurité sociale. Selon les tenants de cette thèse, le poids des prélèvements obligatoires (impôts et cotisations) sur l’économie, en dépassant le seuil des 40 à 45 p. 100 du P.I.B., a atteint un «seuil critique», faisant basculer les sociétés libérales dans un système socialiste et bureaucratique, ou provoquant des phénomènes de fuite (fraude fiscale, recours au troc, travail clandestin ou souterrain échappant aux prélèvements obligatoires).

Ces critiques et ces appels à une évolution d’une sécurité sociale plus compatible avec les impératifs économiques ont pris une ampleur plus grande avec l’apparition d’une crise prolongée à partir des années 1974-1975. L’écart entre dépenses et recettes, déjà patent en période de croissance, s’est encore creusé: avec l’aggravation du chômage, le poids des prestations versées aux chômeurs s’est élevé; le rythme d’accroissement des dépenses de santé s’est maintenu pour les raisons évoquées ci-dessus alors que les rentrées d’impôts ou de cotisations se sont ralenties. Durant les premières années de la crise de la décennie 1970, la plupart des gouvernements se sont efforcés de maintenir le niveau des prestations en optant soit pour le recours au déficit budgétaire, soit pour un accroissement de la pression fiscale; le souci était, certes, de préserver la protection sociale et la recherche d’une plus grande justice sociale, mais il était aussi de maintenir la demande solvable et d’atténuer le cycle de la dépression économique. Mais la persistance de la crise a amené les gouvernements occidentaux, y compris ceux de tendance socialiste, au début de la décennie 1980, à prendre de sévères mesures de régulation, et même de restrictions des prestations, ainsi qu’à adopter des réformes de financement avec une participation accrue des salariés. À la crise économique s’est donc ajoutée la crise des systèmes de sécurité sociale. Comme l’ont noté divers observateurs, ces crises ont éclaté au moment même où se développait une crise des mentalités: l’extraordinaire socialisation de la demande, notamment de biens de santé, ne s’est pas accompagnée en effet d’une socialisation dans les esprits; la notion de responsabilité – par manque de participation des assurés – s’est assez sérieusement dégradée. Conçue comme une assurance collective, impliquant l’effort de chacun – comme le voulaient les recommandations de l’O.N.U. et de l’O.I.T. dans les années 1945 –, la sécurité sociale, dans les nations industrielles comme dans les pays encore en voie de développement, est demeurée très souvent, dans son application, un système reçu comme une assistance ou comme la reconnaissance des seuls droits au détriment des devoirs de chaque citoyen.

4. Le système français

Une généralisation sous le signe de la diversité

C’est en 1945, par une ordonnance du 4 octobre, qu’a été créée la «Sécurité sociale», «destinée à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature susceptible de réduire ou de supprimer leur capacité de gain, à couvrir les charges de maternité et les charges de famille qu’ils supportent». L’objectif, confirmé par la loi du 9 avril 1946, était d’instituer un régime général et unique couvrant les risques maladie-famille-vieillesse pour toute la population.

Mais l’attachement des salariés déjà couverts à leurs régimes particuliers (mineurs, marins, fonctionnaires...), l’opposition des agriculteurs, des artisans, des commerçants, et les réticences des cadres n’ont pas permis d’atteindre cet objectif. La loi du 22 mai 1946 limite le «régime général» aux salariés de l’industrie et du commerce. Au fil du temps viendront s’ajouter aux régimes spéciaux et au «régime général» des régimes autonomes: d’abord pour la vieillesse avec la loi du 17 janvier 1948 qui crée l’Organic (Organisation autonome nationale de l’industrie et du commerce) et la Cancava (Caisse nationale de compensation de l’assurance vieillesse artisanale), puis, en 1961, avec l’institution d’une assurance autonome pour les agriculteurs, ensuite pour la maladie (1961 pour les exploitants agricoles, 1966 pour les artisans et commerçants, 1978 pour les prêtres et, par le biais d’une assurance dite personnelle, pour les derniers Français non encore couverts).

À cette mosaïque de régimes dits de base vont se superposer progressivement, pour la vieillesse, des systèmes de retraites complémentaires: création le 14 mars 1947 de l’A.G.I.R.C. (Association générale des institutions de retraites des cadres); pour les autres après la mise en place de tels régimes au niveau des professions, fédération de ceux-ci, en 1961 au sein de l’Arrco (Association des régimes de retraites complémentaires). Cette formule devient obligatoire pour les salariés en vertu de la loi du 29 décembre 1972. De tels systèmes sont ensuite institués sous forme de volontariat, en 1977, chez les commerçants et sous forme obligatoire, en 1979, chez les artisans.

Le «régime général» est de loin le système le plus important tant par la population cotisante et assurée que par la masse des prestations versées. La répartition de ces prestations selon le risque couvert montre que la vieillesse vient largement en tête (42,7 p. 100 au début des années 1980), devant la maladie (36 p. 100) puis, loin derrière, la famille (15 p. cent).

L’organisation du régime général

Lors de la création de la Sécurité sociale, il existait pour les trois régimes (maladie, famille, vieillesse) une caisse nationale unique tandis qu’avaient été mises en place à l’échelon local ou départemental, d’une part, des caisses d’allocations familiales, d’autre part, des caisses régionales et des caisses primaires d’assurances sociales gérant à la fois la maladie et la vieillesse.

Les conseils d’administration de 16 à 36 membres (48 à Paris) étaient composés de représentants élus, dont les trois quarts l’étaient par les salariés. Les ordonnances de 1967 ont modifié cette organisation: chaque régime (maladie, vieillesse, famille) est séparé et géré par une caisse nationale: la C.N.A.M. pour la maladie, la C.N.A.V. pour la vieillesse, la C.N.A.F. pour la famille; les conseils d’administration de 18 membres sont paritaires (moitié employeurs, moitié salariés), les représentants étant désignés par les syndicats les plus représentatifs sur le plan national. Dans le domaine local, la même distinction est maintenue: caisses départementales d’allocations familiales et, pour la maladie et la vieillesse, caisses régionales et caisses primaires. Cependant, sur le plan financier, un organisme unique l’A.C.O.S.S. (Agence centrale des organismes de sécurité sociale) assure la gestion de la trésorerie des trois régimes et exécute des transferts entre caisses, en contradiction avec le principe de l’autonomie.

En 1982, une loi du 17 décembre redonne – comme les syndicats le demandaient et la gauche le proposait – la majorité au profit des assurés, qui sont représentés par les syndicats et surtout rétablit les élections qui ont eu lieu en octobre 1983 et donné la victoire aux syndicats dits réformistes (F.O., C.G.C. et C.F.T.C.).

Les prestations familiales

Depuis la loi du 1^er janvier 1978 les prestations familiales ont un régime qui est le seul vraiment général et unifié; elles sont destinées à aider les personnes et les ménages, chargés de la famille, dans un dessein à la fois nataliste et social. Les allocations familiales – versées chaque mois, en fonction du nombre et de l’âge des enfants (à partir du deuxième) – constituent le poste principal. Diverses prestations plus spécifiques doivent être citées: «complément familial» qui, depuis 1978, s’ajoute aux allocations familiales en fonction du nombre et de l’âge des enfants lorsque les ressources du ménage sont inférieures à un certain plafond; allocations pré-et postnatales, allocation de rentrée scolaire, allocation de logement; d’autres prestations sont accordées pour les parents isolés, les orphelins, les handicapés; les caisses peuvent, en outre, verser, au titre de l’aide sociale, des compléments, notamment pour les vacances, et financer des établissements tels que crèches, colonies, foyers, etc.

Les diverses prestations, qui, à l’origine, évoluaient chaque année en fonction des salaires des ouvriers, ont augmenté à un rythme moins rapide, se traduisant même pour certaines familles par une baisse du pouvoir d’achat. À partir de 1970, deux séries de mesures ont corrigé cette tendance: les allocations familiales ont progressé un peu plus vite que les prix et certaines prestations – versées sous condition de ressources – ont été fortement majorées. De nouveaux coups de pouce ont été donnés en 1981 et 1982, mais les années 1983 et 1984 ont été marquées par la rigueur et même par une dégradation du pouvoir d’achat.

Le financement des caisses, assuré par des cotisations patronales, assises sur un salaire plafonné, a pâti de cette évolution générale. Le freinage relatif des prestations et la dénatalité ont amené les gouvernements successifs à utiliser les excédents de ces caisses pour les transférer aux régimes maladie et vieillesse ainsi qu’à réduire progressivement les taux de cotisation. Afin de répondre aux critiques selon lesquelles la solidarité en faveur des familles devenue nationale ne devait pas être financée par des cotisations mais par l’impôt, afin d’alléger les charges des entreprises notamment de main-d’œuvre, une réforme a été amorcée en 1982-1983 pour fiscaliser les ressources de ces caisses.

L’assurance maladie

Outre le système de protection en cas d’accident du travail, l’assurance maladie comporte deux sortes de prestations: la première dite «prestation en espèces», ou indemnité journalière, garantit un revenu de remplacement égal à 50 p. 100 du précédent traitement dans la limite d’un plafond; la deuxième, qualifiée de «prestation en nature» accorde aux malades un remboursement total ou partiel des soins (75 p. 100 pour les honoraires médicaux; 40, 70 ou 100 p. 100 pour les médicaments; de 70 à 100 p. 100 pour les frais d’hospitalisation). La participation financière de l’assuré – ticket modérateur – varie donc selon les soins; elle disparaît en cas de maladie longue et coûteuse. L’extension du nombre de cas considérés comme tels a provoqué une intervention croissante des caisses d’assurance maladie: les frais qu’elles supportent, au titre des soins gratuits, représentaient au début des années 1980 les trois quarts des prestations en nature au lieu du tiers au début des années 1950. Autre évolution significative; en 1980, 70 p. 100 des dépenses médicales étaient couverts par l’assurance maladie au lieu de 48 p. 100 vingt ans plus tôt. Encore faut-il ajouter à ces remboursements ceux des mutuelles qui complètent jusqu’à 95 ou 100 p. 100 la prise en charge des frais de santé.

La très nette augmentation des prestations ou dépenses est due à l’accroissement du nombre des visites et des consultations médicales par habitant, mais surtout à l’hospitalisation qui représente plus de la moitié des frais de santé. Cette inflation des dépenses médicales explique en partie la forte réduction du taux de mortalité infantile et l’accroissement de l’espérance de vie.

Pour équilibrer dépenses et recettes, des mesures de redressement ont fréquemment été adoptées. Les caisses sont essentiellement alimentées par des cotisations dont le taux et la méthode de calcul ont été revus en hausse: les cotisations patronales et salariales qui, en 1967, étaient de 12 p. 100 plafonnés et de 3 p. 100 sur la totalité de la rémunération (soit 15 p. 100) ont été progressivement puis complètement déplafonnées en 1984, le taux étant réduit à 12,6 p. 100 pour les employeurs au lieu de 5,45 p. 100 plafonnés et 8 p. 100 déplafonnés, le taux étant de 5,50 p. 100 déplafonnés pour les salariés, soit 18,1 p. 100 au total. Se sont ajoutées à ces recettes des cotisations sur les retraites, sur les assurances auto, des taxes sur l’alcool et le tabac, etc.

À la différence de certains pays anglo-saxons ou des nations de l’Est, où les soins sont assurés par un service national de santé avec salariat, trois systèmes existent en France: médecine salariée hospitalière; médecine salariée assez réduite dans des centres de mutuelle; médecine libérale – payée à l’acte – appliquant une convention signée avec les trois caisses maladie des salariés, des agriculteurs, des artisans et commerçants. Cette convention, outre des règles d’autodiscipline sur l’activité des praticiens, prévoit la négociation annuelle des tarifs d’honoraires sur lesquels sont calculés le remboursement aux malades.

L’assurance vieillesse

D’importantes réformes ont modifié l’assurance vieillesse ces dernières années. La loi du 31 décembre 1971 a permis de calculer le montant des retraites sur 37,5 années au lieu de 30 ans ce qui a porté la retraite dite au taux plein à 50 p. 100 du salaire plafonné au lieu de 40 p. 100 à 65 ans; 25 p. 100 au lieu de 20 p. 100 à 60 ans. Avec les ordonnances de 1982, la retraite au taux plein de 50 p. 100 a été avancée en 1983 à 60 ans au lieu de 65 ans. En fait, le montant de la pension dépend à la fois de la durée de cotisation et du montant des salaires: à 60 ans, si le travailleur a cotisé durant 37,5 ans, soit 150 trimestres, sa pension est égale à 50 p. 100 du salaire plafonné sur la base de son traitement des dix meilleures années. Si son activité professionnelle a été moins longue, sa pension à 60 ans est réduite de 1/150 pour tout trimestre manquant. S’il prolonge son activité, la pension est majorée dans la même proportion; elle l’est aussi lorsque le bénéficiaire a eu au moins trois enfants qu’il a élevés. En cas de décès, sa veuve reçoit une pension de reversion de 52 p. 100 au lieu de 50 p. 100 avant 1983.

La revalorisation des pensions – en fonction des salaires jusqu’en 1982 et pratiquement en fonction des prix prévisionnels à partir de 1983 – a lieu deux fois par an. En raison du nombre d’années cotisées – 25 en moyenne – le montant des pensions est en France encore assez faible, ce qui a justifié l’institution, à partir de 1956, de la garantie d’une allocation minimale que recevaient plus de 2 millions de personnes au début des années 1980.

L’amélioration des règles d’assurance vieillesse, qui a permis une progression des pensions plus rapide que celle des salaires moyens jusqu’en 1982 mais aussi l’augmentation du nombre de retraités, ainsi que l’aide financière apportée par ce régime aux régimes spéciaux et autonomes, a nécessité une augmentation des cotisations. Elles représentaient 5,3 p. 100 en 1958, 8,5 p. 100 en 1967 et 14 p. 100 en 1984. La réforme de la retraite à 60 ans et l’arrivée des classes âgées plus nombreuses devraient se traduire, dans les années à venir, par de nouvelles majorations.

Pour les salariés s’ajoute à la pension du régime général (50 p. 100) une retraite complémentaire (20 p. 100 pour 37,5 années de cotisation et une carrière régulière). En fait, le montant de cette retraite est calculé à partir de points acquis pendant l’activité professionnelle, et, comme les points acquis dépendent du niveau des traitements, de nombreux retraités ne reçoivent pas 70 p. 100 de leur salaire (c’est-à-dire 50 + 20) mais le plus souvent 55 à 65 p. 100 de leur dernier salaire. Certains cadres ont cependant des pensions plus élevées lorsqu’ils bénéficient, par le biais de leur entreprise, d’une retraite supplémentaire.

Enfin, certains salariés ont bénéficié de préretraite – avant 65 ou 60 ans, selon la période – leur garantissant un revenu égal à 70 p. 100 de leur dernier salaire, puis 55 à 65 p. 100 après les restrictions imposées par la crise économique.

Le régime général, qui a été longtemps financé par les seules cotisations patronales et salariales, a connu dans le domaine financier une vie agitée, sous le signe d’incessants replâtrages. En raison de l’amélioration des prestations, du vieillissement de la population et du fort accroissement de la consommation médicale, les plans de redressement se sont succédé et se sont traduits par de fréquentes majorations des cotisations. Depuis 1974, deux autres facteurs ont pesé sur l’équilibre financier du régime: la création d’une compensation dite démographique imposant aux régimes dont le rapport actif retraité était favorable de verser des contributions aux régimes dont le même rapport était défavorable, l’aggravation de la crise économique qui, avec l’augmentation des chômeurs, réduisait d’autant le nombre des cotisants. De nombreuses études et simulations ont alors été organisées pour mesurer l’impact des réformes, et de nouvelles recettes ont été progressivement créées, exigeant un effort contributif fondé non plus seulement sur les salaires, mais aussi sur les retraites, les autres revenus, la consommation d’alcool, de tabac, etc.

organisation officielle visant à assurer la sécurité matérielle des travailleurs et de leur famille en cas de maladie, d'accident du travail, de maternité, etc., et à leur garantir une retraite. En Allemagne, Bismarck institua trois assurances obligatoires: contre la maladie (1883), les accidents (1884), l'invalidité (1889). En France, la loi du 9 avril 1898 porta notam. sur la réparation des accidents; en 1930 fut conçu un régime d'assurances sociales pour les travailleurs aux salaires modestes. En G.-B., le National Insurance Act de 1911 créa une prem. législation, mais c'est en 1942 que Lord Beveridge posa les principes d'une Sécurité sociale révolutionnaire qui visait à une redistribution des richesses. Dans les pays industrialisés, de nombreux gouvernements s'en inspirèrent (notam. la France, en 1945).