мед.
Катаракта — частичное или .полное помутнение вещества или капсулы хрусталика, приводящее к снижению остроты зрения вплоть до полной его утраты.
Частота
• Старческая катаракта составляет более 90% всех случаев• 52-62 года — 5% людей
• 75-85 лет — 46% имеют значительное снижение остроты зрения (0,6 и ниже)
• У 92% можно обнаружить начальные стадии катаракты.
Этиология
• Старческая катаракта• Длительное (в течение всей жизни) увеличение слоев волокон хрусталика приводит к уплотнению и обезвоживанию ядра хрусталика, обусловливающим ухудшение зрения
• С возрастом происходят изменения биохимического и осмотического баланса, необходимого для прозрачности хрусталика; наружные волокна хрусталика гидратируются и становятся мутными, ухудшая зрение
• Другие типы
• Локальные изменения в распределении белков хрусталика, ведущие к рассеиванию света и проявляющиеся как помутнение хрусталика
• Травмы капсулы хрусталика приводят к попаданию водянистой влаги внутрь хрусталика, помутнению и набуханию хрусталикового вещества.
Факторы риска
• Возраст старше 50 лет• Наличие сахарного диабета, гипопаратиреоза, увеита, системных заболеваний соединительной ткани
• Травмы хрусталика
• Удаление катаракты в анамнезе (вто; ричиая катаракта).
Стадии
• Начальная стадия — помутнения клиновидной формы располагаются в глубоких слоях коры периферических отделов хрусталика, постепенно сливаются по его Экватору, продвигаясь к осевой части коры и к капсуле
• Незрелая (набухающая) стадия — помутнения занимают лишь часть коры хрусталика; наблюдают признаки его гидратации: увеличение объёма хрусталика, уменьшение глубины передней камеры глаза, в ряде случаев повышение внутриглазного давления
• Зрелая стадия — помутнения занимают все слои хрусталика, зрение снижено до светоощущения
• Перезрелая — последняя стадия развития старческой катаракты, характеризующаяся дегидратацией помутневшего хрусталика, уменьшением его объёма, уплотнением и дистрофическим перерождением капсулы. Классификация по этиологии
• Врождённая
• Приобретённая
• Старческая — дистрофические процессы в веществе хрусталика.
Виды старческой катаракты
• Дырчатая — помутнение расположено между поверхностью зрелого ядра и передней поверхностью эмбрионального ядра хрусталика
• Молочная (морганиева катаракта) характеризуется превращением помутневших корковых слоев вещества хрусталика в жидкость молочно-белого цвета; ядро хрусталика перемещается при изменении положения глазного яблока
• Чёрная катаракта (катаракта Бурля) характеризуется диффузным помутнением ядра хрусталика и постепенным развитием склерозирования, а затем помутнения его кортикальных слоев с приобретением бурой окраски различных оттенков, вплоть до чёрного
• Ядерная катаракта характеризуется диффузным гомогенным помутнением ядра хрусталика.
• Катаракта, возникающая на фоне сопутствующей патологии, — диабетическая, на фоне гипопаратиреоза, системных заболеваний соединительной ткани, заболеваний глаз (глаукома, миопия, увеит, меланома, ретинобластома), заболеваний кожи (дерматогенная), длительного Приёма глюкокортикоидов (кортизоновая).
• Медная (халькоз хрусталика) — передняя субкапсулярная катаракта, возникающая при наличии в глазном яблоке инородного тела, содержащего медь, и обусловленная отложением её солей в хрусталике; при офтальмоскопии наблюдают помутнение хрусталика, напоминающее цветок подсолнуха.
• Миотоническая — катаракта у больных миотонической дистрофией, характеризующаяся мелкими множественными помутнениями всех слоев хрусталика.
• Токсическая — катаракта в результате воздействия токсических веществ (например, нафталина, динитрофенола, ртути, алкалоидов спорыньи).
• Травматическая катаракта — механическое воздействие, воздействие тепла (инфракрасное излучение), электрического шока (электрическая), радиации (лучевая), контузии (контузионная катаракта)
• Геморрагическая катаракта — обусловлена пропитыванием хрусталика кровью; наблюдают редко
• Кольцевидная катаракта (катаракта Фоссиуса) — наблюдаемое после контузии глазного яблока помутнение передней части капсулы хрусталика, обусловленное отложением на ней частиц пигмента радужки
• Люксированная -при вывихе хрусталика f Перфорационная — при повреждении капсулы хрусталика (как правило, прогрессирует)
• Розеточная — помутнение перистого вида расположено тонким слоем под капсулой хрусталика по ходу швов его коры
• Сублюксированная — при подвывихе хрусталика.
• Вторичная — возникает после удаления катаракты; в этом случае происходит помутнение задней капсулы хрусталика, обычно оставляемой при его удалении
• Истинная (остаточная) — катаракта, обусловленная оставлением в глазу элементов хрусталика при экс-тракапсулярной экстракции катаракты
• Ложная катаракта — помутнение передней пограничной пластинки стекловидного тела, обусловленное Рубцовыми изменениями после интракапсулярной экстракции катаракты.
Классификация по внешнему виду
• Голубая — помутнённый участок имеет голубую или зеленоватую окраску
• Лентикулярная -помутнение хрусталика при сохранении прозрачности его капсулы
• Перепончатая — очаги помутнения хрусталика расположены тяжами, что имитирует наличие зрачковой перепонки
• Сумочная — нарушена прозрачность капсулы хрусталика, но не его вещества
• Тремолирующая — перезрелая катаракта, движения глаза сопровождаются дрожанием хрусталика в связи с дегенерацией волокон цинновой связки. Классификация по степени прогрессирования
• Стационарные (чаще всего врождённые, помутнение с течением времени не меняется)
• Прогрессирующие (практически всегда приобретённые, помутнение хрусталика с течением времени усиливается). Классификация по локализации в веществе хрусталика
• Кап-сулярные
• Субкапсулярные
• Кортикальные (передние и задние)
• Зо-нулярные
• Чашеобразные
• Полные (тотальные).
Клиническая картина
• Общая симптоматика• Безболезненное прогрессирующее снижение остроты зрения
• Пелена перед глазами, искажение формы предметов
• При офтальмологическом исследовании выявляется помутнение хрусталика различной выраженности и локализации.
• Старческая катаракта
• Начальная — снижение остроты зрения, помутнение субкапсулярных слоев вещества хрусталика
• Незрелая — острота зрения 0,05-0,1; помутнение ядерных слоев хрусталика, набухание вещества может спровоцировать развитие болевого синдрома и повышение внутриглазного давления вследствие появления вторичной фако-генной глаукомы
• Зрелая — острота зрения ниже 0,05, полное диффузное помутнение всего хрусталика
• Перезрелая -разжижение вещества хрусталика, появление вакуолей (полостей, заполненных жидкостью), хрусталик принимает перламутровый вид.
• При ядерной катаракте первоначально возникает миопия на фоне существующей пресбиопии; пациент обнаруживает что способен читать без очков, что обычно воспринимается пациентом позитивно (второе зрение). Это происходит из-за гидратации хрусталика при начальной катаракте, что приводит к увеличению его преломляющей способности.
Лабораторные исследования
• Исследование периферической крови на содержание глюкозы и кальция• Биохимический анализ крови с определением РФ, антинуклеарных AT и других показателей при наличии характерной клинической картины
• Активное выявление туберкулёза.
Специальные исследования
• Качественная оценка остроты зрения и рефракции; в случае выраженного снижения остроты зрения показаны тесты на определение локализации в пространстве источника яркого света. Возможная гипергликемия при сахарном диабете может обусловить осмотические изменения в веществе хрусталика и повлиять на результаты исследований• Определение ретинальной остроты зрения (изолированной способности сетчатки воспринимать зрительные объекты, при этом состояние преломляющих сред глаза не учитывают; определение производят при помощи направленного пучка лазерного излучения). Подобное исследование часто проводят в предоперационном периоде с целью точного прогнозирования послеоперационной остроты зрения
• Ангиография сетчатки с флюоресцеином показана для выявления сопутствующей патологии при несоответствии ухудшения остроты зрения степени помутнения хрусталика.
Дифференциальный диагноз
• Другие причины снижения остроты зрения — поверхностное помутнение роговицы вследствие рубцовых изменений, опухоли (в т.н. ретинобластома, требующая немедленного хирургического лечения из-за высокого риска метастазирования), отслойка сетчатки, рубцы сетчатки, глаукома. Показано биомикроскопическое или офтальмоскопическое исследование• Нарушение зрения у пожилых часто возникает при взаимодействии нескольких факторов, например катаракты и макулярной дегенерации, поэтому при установлении причины снижения остроты зрения не следует ограничиваться выявлением лишь одной патологии.
Лечение:
Тактика ведения
• Старческая катаракта• Процесс развивается постепенно, поэтому обычно пациент не осознаёт, насколько выражены патологические изменения. На фоне сформированных привычек и навыков даже значительное помутнение хрусталика воспринимается как естественное возрастное ослабление зрения. Отсюда необходимость тщательного
разъяснения пациенту его состояния
• Начальные этапы -применение средств, замедляющих прогрессирование патологического процесса, иногда даже переводящих катаракту в стационарную стадию. Однако в дальнейшем практически всегда возникает необходимость хирургического лечения (экстракция катаракты)
• При диабетической катаракте медикаментозная противодиабетическая терапия позволяет замедлить развитие процесса, однако при снижении остроты зрения ниже 0,1 показано оперативное лечение
• При гипопаратиреозе -коррекция метаболических нарушений (введение кальция, препаратов гормонов щитовидной железы), при снижении остроты зрения ниже 0,1-0,2 — оперативное лечение
• Тактика при травматической катаракте — оперативное лечение через 6-12мес после травмы; отсрочка необходима для заживления повреждённых тканей
• Увеитная катаракта — препараты, замедляющие развитие заболевания, мидриатики. При неэффективности и падении остроты зрения ниже 0,1-0,2 показано оперативное лечение, осуществляемое только в случае отсутствия активного процесса
• Диета. В зависимости от этиологии заболевания (при сахарном диабете — диета № 9; при гипотиреозе — увеличение содержания белков, ограничение жиров и легкоусвояемых углеводов).
Хирургическое лечение
• Основное показание к хирургическому лечению — острота зрения ниже 0,1.• Вопрос об имплантации интраокулярной линзы решают индивидуально.
• Противопоказания
• Тяжёлые соматические заболевания (туберкулёз, коллагенозы, гормональные нарушения, тяжёлые формы сахарного диабета)
• Сопутствующая патология глаз (вторичная некомпенсированная глаукома, гемофтальм, рецидивирующие йридоциклиты, эндофтальмит, отслойка сетчатки).
• Послеоперационный уход
• В течение 10-12 дней накладывают повязку с ежедневной перевязкой
• После снятия повязки 3-6 р/сут. инсталлируют антибактериальные, мидриатические ЛС, глюкокортикоиды
• Швы снимают через 3-3,5 мес
• Следует избегать подъёма тяжестей, наклонов в течение нескольких недель
• Оптическую коррекцию назначают через 2-3 мес.
Лекарственная терапия (только по назначению офтальмолога). Для замедления развития катаракты (для улучшения трофики хрусталика) — глазные капли: вита йоду рол трифос-фаденин, офтан катахром, витафакол, тауфон, квинакс.
Наблюдение
• При прогрессировании катаракты применяют коррекцию остроты зрения с помощью линз вплоть до операции• В послеоперационном периоде показана коррекция возникшей аметропии вследствие афакии
• Ввиду быстрых изменений послеоперационной остроты зрения необходимы частые обследования и соответствующая коррекция.
Осложнения
• Расходящееся косоглазие• Факогенная глаукома. Течение и прогноз
• При отсутствии первичного заболевания глаз и экстракции катаракты прогноз благоприятный
• Прогрессирующее развитие приводит к полной потере предметного зрения. Сопутствующая патология
• Сахарный диабет
• Гипопаратиреоз
• Системные заболевания соединительной ткани
• Заболевания глаз (миопия.глаукома, увеиты,отслойка сетчатки, пигментная дегенерация сетчатки).
См. также Катаракта врождённая, Амблиопия, Галактоземия (nl), Гипопаратиреоз, Глаукома закрытоугольная первичная, Дегенерация возрастная макулярная, Меланома собственно сосудистой оболочки глаза, Отслойка сетчатки, Ретинобластома, Сахарный диабет, Синдром Барде-Бйдля (nl), Увеит МКБ
• Н25 Старческая катаракта
• Н26 Другие катаракты
Справочник по болезням. 2012.