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INTESTIN

On sait que l’intestin humain est un organe de forme tubulaire (2 cm de diamètre, 7 m de longueur), replié à l’intérieur de la cavité abdominale. Il complète et achève la digestion des aliments et il réalise l’absorption des constituants alimentaires qui sont transportés vers l’organisme par le sang des vaisseaux mésentériques (dont le débit est de un litre par minute) et par la lymphe (dont le débit est de un litre par 24 heures); le flux de liquides et d’aliments qui pénètre dans l’intestin après un repas est de l’ordre de 5 à 10 millilitres par minute. À la suite de la double fonction assurée par son intestin, l’homme normal élimine chaque jour une selle de 150 à 200 grammes comprenant des déchets et de l’eau.

Il pourrait sembler saugrenu de se poser la question de savoir si on peut vivre sans intestin, sachant que cet organe est le lieu d’absorption des aliments. Les chirurgiens la posent pourtant car, en cas de maladie grave, il leur arrive d’enlever une grande longueur d’intestin sans troubles majeurs pour le patient. Par exemple, l’ablation du côlon gauche n’a aucun retentissement sur l’état général, celle du côlon droit ou même de la totalité du côlon n’a d’autre inconvénient qu’une légère diarrhée. L’intestin grêle est certes plus important, mais on peut en supprimer la moitié sans aucun trouble secondaire. Cela met en évidence l’étendue des capacités d’adaptation de l’homme et permet de mesurer les possibilités thérapeutiques: un antibiotique, une enzyme, un régime, voire une opération, permettent d’obtenir en général de très bons résultats.

La physiologie comparée contribue peu à améliorer ces performances. Le lecteur pourra cependant se référer utilement à l’article DIGESTION pour en apprécier l’intérêt.

1. Symptômes des maladies intestinales

Douleurs abdominales

Les douleurs abdominales ne sont pas toutes liées à la pathologie de l’intestin: la colique hépatique est en rapport avec les maladies biliaires, la crampe épigastrique périodique évoque l’ulcère de l’estomac. La plus typique des douleurs de l’intestin est la «colique». C’est une douleur assez violente qui se déplace du flanc droit en direction de l’ombilic et du flanc gauche. Parfois, elle s’accompagne d’un besoin impérieux d’aller à la selle. Dans d’autres cas, la sensation pénible est plus localisée, mais on sent que l’intestin se gonfle pendant que la douleur croît, et la crise se termine avec des bruits de gargouillements. On ne doit pas confondre ces symptômes, assez typiques de la souffrance intestinale, avec des syndromes plus variés, que l’on observe le plus souvent chez les femmes émotives ou anxieuses, et qui traduisent des perturbations neurovégétatives plus qu’un état de maladie: ce sont soit des accès de ballonnement abdominal diffus, avec sensation de tension douloureuse de tout le ventre, soit des crises douloureuses des flancs droit et gauche qui, sans autre manifestation, caractérisent la colite spasmodique (ou encore l’«intestin irritable»).

Très à part est la crise d’«appendicite», dont la douleur brutale au flanc droit s’accompagne bientôt de fièvre et de vomissements, et au cours de laquelle le chirurgien retrouve le signe caractéristique: la douleur avec défense de la paroi au point de MacBurney ^{[cf. ABDOMEN]}.

L’occlusion

L’occlusion est, comme son nom l’indique, le résultat de la formation d’un obstacle qui interrompt le transit en un point quelconque du tube digestif. Il existe des occlusions par bride (par exemple dues à des adhérences fibreuses postopératoires), des occlusions par volvulus (une anse intestinale s’enroulant sur elle-même s’obstrue au pied de l’enroulement), des occlusions par tumeur bénigne ou maligne du côlon. Quelquefois, chez l’enfant, un segment de l’intestin se glisse à l’intérieur du segment consécutif: c’est l’invagination intestinale ^{[cf. ABDOMEN]}.

Les occlusions comportent trois signes principaux: les douleurs du type «colique», très vives et évoluant par crises paroxystiques en s’accompagnant d’une augmentation progressive du volume du ventre; les vomissements alimentaires puis bilieux, qui traduisent l’intolérance gastrique; enfin, l’arrêt des matières et des gaz est le signe principal qui révèle l’interruption mécanique du fonctionnement intestinal. Leur traitement est chirurgical.

La constipation

La constipation peut être définie par la difficulté d’obtenir spontanément et chaque jour une évacuation suffisante du gros intestin. Elle résulte soit d’un retard de progression, soit d’un retard d’évacuation des résidus digestifs.

La constipation est une manifestation fréquente, surtout chez les femmes, et très souvent bien tolérée. Certes, beaucoup de personnes se plaignent de troubles secondaires à la constipation, mais une longue expérience permet de dire que ces troubles sont souvent sans importance et ne méritent pas tant d’attention. Seules deux situations particulières ne doivent pas être négligées. Si la constipation apparaît à partir de la cinquantaine chez un homme ou une femme jusqu’ici indemne de tout trouble intestinal, un examen complet doit être fait pour rechercher une tumeur toujours possible de l’intestin. La constipation du jeune enfant peut être révélatrice d’une autre maladie organique, le mégacôlon ou maladie de Hirschprung.

Dans des cas plus rares, elle peut accompagner diverses maladies inflammatoires ou certaines anomalies de la paroi intestinale (diverticulite). En dehors de ces situations, la constipation est le plus souvent due à des troubles bénins où l’éducation et la vie sociale jouent un rôle prédominant.

Chez l’enfant, la constipation est presque un «jeu». Le besoin d’évacuer la selle est contrôlé par l’éducation – en ce sens qu’on apprend aux enfants à «se retenir» et à n’évacuer leurs besoins que dans des endroits déterminés, et même à heures régulières. Mais il arrive très fréquemment que ce contrôle par la volonté dépasse son but; c’est le cas des enfants qui vont à l’école et qui estiment que les «lieux» ne sont pas assez engageants. Peu à peu, ces enfants s’éduquent à résister à leur besoin et en arrivent à ne plus le ressentir: c’est la constipation.

Les constipations par perturbation de la progression colique peuvent être secondaires à une dyschésie pelvi-rectale ou sous la dépendance d’un dérèglement de la motricité du gros intestin. Des facteurs variés interviennent dans leur mécanisme: erreurs diététiques, et notamment une alimentation trop pauvre en déchets cellulosiques ou une réduction du volume des liquides ingérés; insuffisance de la musculature de la paroi abdominale; perturbation thyroïdienne dans le sens de l’hypothyroïdie; voire interférences psychologiques ou psychopathologiques. La prise régulière de son (pain au son) est le meilleur traitement.

Les constipations par perturbation de l’évacuation , ou dyschésies pelvi-rectales : la personne «pousse» pour évacuer la selle, mais celle-ci bute sur le canal anal qui refuse de s’ouvrir. Ce trouble («anisme») peut être lié à la présence d’hémorroïdes ou d’une fissure anale. Il est fréquent chez les femmes à la suite d’accouchements ou d’interventions sur le petit bassin et le périnée. Il est encore plus fréquent chez les personnes âgées chez lesquelles des altérations progressives du systèmes nerveux local entraînent à la fois des troubles de la miction (difficulté d’uriner) et une sensation permanente de rectum plein.

Les diarrhées

La diarrhée est un symptôme caractérisé par l’évacuation trop rapide de selles trop liquides, ou mieux par l’élimination accrue, au-dessus du seuil physiologique, de la totalité ou de l’un quelconque des composants normaux de la selle. Ainsi, il y a diarrhée chaque fois qu’il existe une augmentation du débit fécal quotidien. Cette augmentation du débit porte le plus souvent sur l’eau. L’aspect le plus habituel de la diarrhée est alors réalisé. Ailleurs, l’augmentation de débit porte sur les graisses, on parle de «stéatorrhée», ou sur les résidus de viandes, on parle de «créatorrhée».

On distingue deux grands groupes de diarrhées: les diarrhées aiguës, les diarrhées chroniques.

De toutes les diarrhées aiguës , la plus banale est la «fausse diarrhée»; c’est, en réalité, une complication de la constipation ou de son traitement par les laxatifs. Elle survient après une période de constipation, débute par l’émission d’un «bouchon» plus ou moins solide, et dure de quelques heures à quelques jours sous forme d’émission de selles très abondantes et très liquides.

Les diarrhées aiguës fébriles surviennent par petites épidémies estivales et sont dues à des bactéries, salmonelles ou colibacilles, bacilles de Shiga et autres germes de toxi-infection alimentaire, ou à des virus moins bien connus. Parmi ces diarrhées aiguës, un cas de plus en plus fréquent est la «diarrhée des voyageurs», diarrhée qui porte des noms très variés selon le pays où elle se manifeste. Les microbes les plus variés peuvent être en cause, mais le plus fréquent est le colibacille; il s’agit généralement d’une affection aiguë, brève, qui guérit sans médicament. Le mieux est de se mettre à la diète et de boire pendant un ou deux jours la boisson suivante: eau, 1 litre; sucre, une cuiller à soupe; sel de cuisine, une demi-cuiller à café; bicarbonate de soude, une demi-cuiller à café.

Parmi les diarrhées aiguës, il existe deux cas particuliers propres aux pays tropicaux, le syndrome dysentérique (dû aux amibes hématophages) et le choléra , qui sévit encore régulièrement dans le Sud-Est asiatique. L’étude de ce dernier revêt une grande importance car il réalise une situation extrême: le malade atteint de choléra perd dans son intestin grêle un volume de liquide de l’ordre de 10 litres par jour; si ce déséquilibre n’est pas traité, il entraîne la mort car il est responsable d’une perte de sodium équivalente à la totalité du capital sodé contenu dans l’organisme.

Parmi les diarrhées chroniques , il en est qui évoluent par poussées: des périodes de diarrhée importante, sanglante, contenant parfois du pus ou du mucus et s’étalant sur plusieurs semaines, sont séparées par des périodes de rémission plus ou moins longues. C’est dans ce groupe qu’on trouve des maladies parasitaires chroniques (lambliase, amibiase) et, surtout, des maladies intestinales encore mystérieuses (recto-colite ulcéro-hémorragique, maladie de Crohn).

Toutes les diarrhées chroniques à rechute n’ont pas des causes organiques aussi marquées. Certaines, moins sévères dans leurs symptômes, sont dues à des dérèglements de l’équilibre de la flore microbienne du côlon ^{[cf. ANTIBIOTIQUES]} ou à des perturbations irrégulières de la motricité du tube digestif.

On a pour habitude de distinguer les diarrhées par maldigestion et les diarrhées par malabsorption. Dans les premières intervient principalement l’absence d’enzymes nécessaires à la digestion des aliments. Elles peuvent résulter de troubles pancréatiques (insuffisance pancréatique ou cancer du pancréas) ou hépato-biliaires (le plus souvent par absence d’écoulement biliaire dans l’intestin).

Dans les diarrhées par malabsorption, les aliments sont bien digérés, mais l’intestin en absorbe mal les constituants. Il existe un nombre important de situations différentes où cela se produit (cf. tableau). Pour rares qu’elles soient, ces maladies sont fort instructives; on leur doit la majeure partie des connaissances nouvelles acquises dans les vingt dernières années en matière de fonctionnement de l’intestin.

Les rectorragies

Les hémorroïdes sont la cause la plus habituelle de rectorragies , pertes de sang par l’anus, avec la selle ou après la selle; mais, avant de se tranquilliser avec ce diagnostic bénin, il faut systématiquement consulter son médecin. Un examen coloscopique sera fait et recherchera toutes les autres causes dont, évidemment, le cancer. Pour confirmer la rectorragie, ou pour rechercher une hémorragie inapparente, on utilise fréquemment le test de dépistage Hemocult .

2. Examens médicaux et bilan clinique

L’intestin, organe long et replié sur lui-même, caché derrière les muscles de la paroi abdominale, n’est pas facile à explorer. Certes, les symptômes ressentis par le malade constituent un premier élément d’avertissement et d’information; mais il faut toujours compléter cette approche, soit par un examen radiographique, soit par diverses recherches microscopiques ou biochimiques, soit par une observation directe à l’aide des techniques endoscopiques.

L’examen radiographique

Depuis l’invention de la radiographie médicale, on pratique l’examen du colon par le lavement baryté . Cette technique, qui a rendu de grands services, est aujourd’hui dépassée par les possibilités de l’examen endoscopique: la coloscopie. Par contre, dans les maladies de l’intestin grêle, le transit baryté garde toute son utilité.

L’examen endoscopique

Rien ne traduit mieux le lien qui unit le progrès de la médecine aux progrès des techniques que l’évolution de l’endoscopie digestive.

Depuis une cinquantaine d’années, on pratique la rectoscopie : la vision directe des lésions de la muqueuse rectale grâce à un tube métallique de 2 cm de diamètre introduit par l’anus. Toutes les rectites, toutes les tumeurs bénignes ou malignes du rectum ont pu être observées grâce au rectoscope; on peut prélever des fragments de muqueuse (biopsies) que l’on fait examiner par les spécialistes de l’anatomopathologie. Mais cette technique limite l’observation aux 25 ou 30 derniers centimètres du rectum et du côlon sigmoïde.

À partir de 1970, on s’est mis à employer, pour examiner le côlon, des coloscopes à fibres de verre. Il s’agit d’une gaine de un centimètre de diamètre et de 140 cm de long remplie de fibres de verre rangées parallèlement les unes aux autres, fibres assez souples pour se prêter à un certain nombre de mouvements et de coudures, assez homogènes et fines pour transmettre à une extrémité une image correcte de ce qui se trouve en face de l’autre extrémité. Cet appareil s’est perfectionné à tel point qu’il permet de voir des lésions de petite taille que ne voit pas la radiographie. Il a toujours l’avantage de permettre la biopsie et de consulter l’anatomopathologiste. Enfin, le coloscope est opérateur, c’est-à-dire qu’à l’aide de cet appareil, le médecin peut enlever des polypes d’une taille parfois assez importante (3 cm de diamètre). Cet examen se pratique le plus souvent sous le couvert d’une très courte anesthésie.

Une constipation ou une diarrhée (surtout si les selles sont légèrement sanglantes) chez un sujet âgé d’une cinquantaine d’années impose un examen très minutieux en vue de rechercher une tumeur du côlon ou du rectum . On découvre le plus souvent un polype , voire plusieurs. Ces polypes sont des adénomes bénins c’est-à-dire qu’ils correspondent au développement de cellules normales. Ce n’est qu’une fois sur dix environ que ce polype correspond au début d’un cancer. À ce stade, ces polypes sont le plus souvent enlevés, sans chirurgie, avec le coloscope. Par ailleurs, même développé, le cancer du côlon figure parmi les «bons cancers», plus de 50 p. 100 des cas étant actuellement complètement curables.

Dans la diverticulite , qui atteint le sujet âgé, on observe que la paroi du côlon (sigmoïde surtout) présente de nombreuses petites évaginations de la muqueuse de l’intestin comme de petites bulles disposées sur les bords du colon. Cette maladie, dont la fréquence augmente avec l’âge, est sans gravité. La coloscopie permet de suivre de près l’évolution de deux curieuses maladies. La première est la maladie de Crohn , qui siège sur la partie terminale de l’intestin grêle (l’iléon) et le côlon. La lésion caractéristique de cette maladie est un granulome inflammatoire dont on ne connaît pas l’agent causal, d’évolution chronique et peu sensible aux antibiotiques. Cette maladie est plus fréquente dans le nord que dans le sud de la France (la même différence s’observe dans l’Europe de l’Ouest) et sa fréquence est en régulière augmentation. La seconde maladie inflammatoire est la recto-colite ulcéro-hémorragique , qui affecte principalement le rectum et le côlon. Tout aussi mystérieuse que la précédente, elle évolue par poussées extrêmement capricieuses, atteignant parfois une intensité qui justifie une intervention chirurgicale radicale: l’ablation de la totalité du côlon; d’autres fois, elle s’assoupit pendant de nombreuses années, ou même guérit complètement.

Examens biologiques

La microscopie est indispensable pour rechercher le microbe ou le parasite responsable de certaines maladies. Dans le premier cas, on pratique la «coproculture», ou culture sélective sur milieux bactériologiques appropriés des germes présents dans les selles et le liquide intestinal; dans le deuxième cas, c’est l’examen parasitologique des selles dont on doit souligner l’importance, surtout en pathologie tropicale ^{[cf. PARASITOLOGIE]}.

Examens physiologiques

On groupe sous le nom d’examens physiologiques diverses méthodes qui permettent d’observer la motricité du tube digestif depuis l’œsophage jusqu’à l’anus. À l’aide de très fines électrodes (pour l’électromyographie) et de sondes de mesure de pression placées à n’importe quel étage du tube digestif, on peut ainsi savoir si les contractions musculaires, la progression des mouvements s’effectuent normalement, ou bien s’ils sont perturbés et, dans ce cas, on peut mieux mesurer l’effet des traitements. On peut aussi mesurer la vitesse générale du transit digestif à l’aide de petites pastilles dont on suit le déplacement à la radio.

Examens biochimiques

Dans un premier groupe de méthodes, on fait ingérer au malade une substance alimentaire bien définie (ou marquée par des isotopes radioactifs) et l’on recherche, par des dosages dans le sang ou dans les selles, s’il la digère bien. Dans un second groupe de méthodes, on utilise les possibilités des sondes à biopsies: sondes de matière plastique, capables de descendre très loin dans l’intestin et munies d’un petit instrument métallique permettant de prélever une pastille de deux millimètres de diamètre de muqueuse intestinale. Sur cette pastille, on peut pratiquer soit des examens anatomopathologiques, soit des dosages enzymologiques. Plus récemment, on a introduit le breath-test ou «test respiratoire» ce qui est un mauvais mot. On devrait dire l’analyse de l’air respiré.

Ce test fournit des renseignements très importants sur ce que l’on appelle le dysmicrobisme intestinal. Le côlon contient des milliards de milliards de microbes; ceux-ci vivent sur les résidus de la digestion et, ce faisant, ils produisent des gaz. Deux de ces gaz (l’hydrogène et le méthane) apparaissent dans l’air expiré où on les mesure. Ce sont les variations de leur quantité, induite par l’ingestion de tel ou tel substrat alimentaire, qui permettent d’apprécier les mécanismes des fermentations dans le colon.

Pour donner une idée succincte des maladies métaboliques qu’on peut ainsi déceler (cf. tableau), on décrira trois syndromes, d’origine très différente.

La maladie cœliaque est caractérisée par la disparition progressive des villosités intestinales: l’intestin devient incapable d’absorber tous les aliments; on les retrouve dans les selles et le malade maigrit, s’il s’agit d’un enfant, il présente des troubles du développement. Cette maladie mystérieuse est due à une intolérance au gluten (substance qui se trouve dans de nombreux végétaux alimentaires). Il suffit d’instaurer un régime sans gluten pour voir les troubles disparaître peu à peu. D’ailleurs, si l’on pratique une biopsie après quelques mois de ce régime, la muqueuse est complètement réparée, mais la prise d’un gâteau sec peut faire réapparaître les troubles pendant un mois ou deux.

L’alactasie se traduit par une diarrhée abondante et acide, qui est due au fait que le sujet (un enfant le plus souvent) n’est pas capable de digérer le lactose du lait. Si l’on pratique une biopsie intestinale, on trouve une muqueuse qui paraît normale, et il faut un dosage enzymatique pour s’apercevoir que cette muqueuse apparemment normale contient toutes les enzymes sauf une: la lactase. Si l’on supprime le lait de l’alimentation, l’enfant guérit complètement. C’est donc une maladie congénitale avec carence enzymatique. Il existe de nombreuses autres enzymopathies analogues dans la pathologie de l’intestin grêle (cf. ENZYMES, chap. 4, et appareil DIGESTIF, chap. 2).

Enfin, les entéropathies exsudatives représentent un type tout à fait différent de maladies. On sait qu’une partie des aliments absorbés par l’intestin grêle circule ensuite dans la lymphe. Normalement, il existe sous la muqueuse de l’intestin de nombreux petits vaisseaux lymphatiques qui «captent» les aliments. Mais si, pour une raison ou une autre, la circulation de dégagement de ces vaisseaux est encombrée ou obstruée, ils redéversent dans l’intestin tout leur contenu: on observe alors une véritable perte alimentaire (protéique et lipidique) dans l’intestin: la fuite lymphatique.

• 1355; lat. intestinus

1 ♦ Vx Qui se trouve ou se produit à l'intérieur d'une chose, d'un corps.

2 ♦ Fig. et littér. Qui se passe à l'intérieur d'un groupe social. ⇒ intérieur. Guerre intestine. ⇒ civil. « nous étions divisés par nos querelles intestines » (Sartre).

• XIV^e au plur.; lat. intestina « entrailles », plur. de intestinum → 1. intestin