Преждевременные роды — роды, наступившие на сроке беременности от 28 до 38 нед.
• Недоношенным считают ребёнка, рождённого на сроке беременности менее 37 нед с малой массой тела при рождении (500-2499 г), физическими признаками незрелости и системными нарушениями. Новорождённых с низкой массой тела, но физиологически зрелых (например, новорождённые с внутриутробной задержкой развития) и крупных детей, не достигших физиологической зрелости (например, детей, рождённых от матерей с сахарным диабетом), не считают недоношенными.
• Недоношенные дети значительно отличаются от доношенных по внешнему виду: длина их тела от 35 до 45-47 см, длина головки достигает 1/3 длины тела (у доношенных -1/4); нижние конечности короче; кожа красная, сухая, морщинистая, обильно покрыта сыровидной смазкой и зародышевыми волосками; ногти на пальцах рук и ног слабо развиты, не доходят до кончиков пальцев; ушные раковины мягкие и плотно прилегают к черепу; кости черепа подвижные, мягкие; малый родничок открыт, большой родничок велик, швы между костями черепа могут быть не закрыты.
Частота
• В России частота невынашивания беременности колеблется от 7 до 25% и не имеет тенденции к снижению• В России число недоношенных составило в 1996 году 61,2 на 1 000 детей, родившихся живыми
• Около 6% детей рождается до полных 36 нед беременности
• Около 2-3% детей рождаются до 33 нед беременности
• Приблизительно 50% случаев перинатальной смерти наблюдают среди детей, рождённых до 33 нед беременности
• Причина перинатальной гибели в 50-70% случаев — осложнения, обусловленные преждевременными родами.
Факторы риска
У пациентки, ранее родившей недоношенного ребёнка, риск повторных преждевременных родов при следующей беременности составляет 20-30%; у 50% женщин, родивших преждевременно, факторы риска выявить не удаётся• Низкое социально-экономическое положение женщины
• Возраст моложе 16 лет и первобеременные старше 30 лет
• Акушерский анамнез, осложнённый предыдущими преждевременными родами. Наличие в анамнезе одних преждевременных родов увеличивает риск в 4 раза, двух преждевременных родов — в 6 раз
• Род занятий, требующий физической нагрузки или сопровождающийся психологическими стрессами
• Курение более 10 сигарет в день
• Употребление наркотических средств (особенно кокаина)
• Осложнённый акушерский анамнез
• Прерывание предыдущей беременности в плановом порядке, особенно после 12 нед беременности
• Внутриутробное воздействие на пациентку диэтилстильбэстрола, вызывающее пороки развития и заболевания шейки или тела матки и влагалища
• Осложнения во время беременности, предрасполагающие к преждевременным родам
• Истмикоцервикальная недостаточность. Шейка матки раскрывается без схваток, если внутриматочное давление превышает силу сократительной способности шейки матки. При несостоятельности шейка матки обычно начинает открываться во II триместре беременности. При раскрытии шейки матки более 3-4 см могут начаться преждевременные роды (рефлекс Фергюсона)
• Инфекции верхних мочевых путей
• Бессимптомная бактериурия
• Пиелонефрит
• Другие заболевания
• Артериальная гипертёнзия
• Преэклампсйя и эклампсия
• Бронхиальная астма
• Гипертиреоз
• Заболевания сердца
• Холестаз
• Анемия с уровнем Нb менее 90 г/л
• Состояния, приводящие к перерастяжению матки
• Многоплодная беременность
• Некоторые пороки развития плода, сопровождающиеся многоводием
• Сахарный диабет
• Rh-конфликт
• Кровотечение во время беременности
• Хирургические операции на органах брюшной полости
• Сепсис
• Внутриутробная инфекция.
Клиническая картина
• Болезненные спазмы в низу живота• Боли в пояснице
• Чувство давления в полости таза
• Выделения из влагалища, в т.ч. кровянистые, возникающие в результате раскрытия шейки матки или разрыва плодных оболочек
• Учащение мочеиспускания
• Регулярные сокращения матки
• Отхождение околоплодных вод
• Раскрытие шейки, матки не менее 2 см
• Сглаживание шейки матки не менее чем на 80%.
ВЕДЕНИЕ. Раннее выявление угрозы преждевременных родов — ключ к успешному ведению беременной. Иногда симптомы бывают настолько незаметны, что могут быть проигнорированы и пациенткой, и врачом
• Подготовка пациентки. Пациентка должна знать ранние признаки преждевременной родовой деятельности
• Врач должен каждую неделю проводить обследование беременных группы риска для выявления ранних признаков начала родовой деятельности
• Раскрытие внутреннего и наружного зева
• Сглаживание шейки матки и её размягчение
• Изменение положения матки
• Изменение расположения предлежащей части плода
• Всех беременных с выкидышами или преждевременными родами в анамнезе госпитализируют для обследования и лечения за 2 нед до срока предшествующего прерывания беременности. В 16, 20 и 28 нед беременности необходимо определение содержания кетосте-роидов в моче (или в крови), т.к. именно в эти сроки надпочечники плода начинают секретировать стероидные гормоны, что может привести к снижению синтеза гормонов организмом беременной; в таких случаях необходимо экзогенное введение гормонов или увеличение принимаемой дозы
• Изменение состояния шейки матки или повышение возбудимости миометрия с .возникновением схваток — показания для госпитализации пациентки
• Изменения со стороны шейки матки без болезненных сокращений при беременности на сроке менее 24 нед указывают на необходимость серкляжа шейки матки и назначения постельного режима. Если хирургическое вмешательство представляет угрозу для беременности (шейка матки сглажена более чем на 80% в 16 нед беременности), рекомендуют введение пессариев (кольцо Гольджи с 24-26 до 35 нед; стерилизацию кольца и его смену проводят каждые 7-10 дней)
• У большинства беременных преждевременые роды чаще наблюдают при наличии трёх признаков:
• Раскрытие внутреннего зева на 1 см
• Длина шеечного канала менее 1 см
• Наличие болезненных сокращений матки (схватки).
Лечение:
Тактика• Постельный режим. Оптимальное положение — на левом боку
• Обильное питьё для усиления маточного кровотока
• Проведение пробы на бессимптомную бактериурию, возникающую у 3-5% всех беременных. При выявлении бактериурии проводят 7-дневный курс лечения антибиотиками и посев мочи каждые 6-8 нед для своевременной диагностики рецидива
• Прекращение курения
• Консультации с психологами и психиатрами с целью уменьшения психологического стресса, связанного с преждевременными родами
• Лечебный амниоцентез с выведением 500 мл жидкости, если причина перерастяжения матки и возникновения схваток — многоводие
• Прекращение половых сношений на сроке беременности 20-36 нед
• Если срок беременности 27-34 нед, необходимо назначить глюко-кортикоиды для ускорения созревания лёгких
• При возможности — контроль за сокращениями матки на дому (амбулаторная токодинамометрия). В отечественной практике — лечение только в стационаре
• Терапия на дому тербуталином (с помощью автоматического насоса) с целью подавления сокращений миометрия. В отечественной практике — лечение только в стационаре
• При неэффективности проводимой терапии и начале родовой деятельности необходимо родоразрешение. Следует принимать меры по предупреждению преждевременного отхожде-ния околоплодных вод, постоянно наблюдать за сердцебиением плода и проводить профилактику гипоксии. Во втором периоде для уменьшения травмирования плода при его прохождении через Бульварное кольцо рекомендуют проведение блокады полового нерва и перинео- или эпизиотомию. В третьем периоде — профилактика кровотечения.
Лекарственная терапия
• Инфузия 500 мл 5% р-ра глюкозы в течение 30 мин.• Магния сульфат в дозе 1-3 г/ч после нагрузочной дозы 4 г -эффективен при развитии фетоплацентарной недостаточности. При угнетении дыхания, вызванном введением магния сульфата, в/в вводят 10 мл 10% р-ра глюконата кальция.
• (5,,-Адреномиметики (ритодрин, тербуталин). В отечественной практике применяют также партусистен 0,5 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью 15-20 капель/мин до угнетения сократительной деятельности матки
• Тербуталин — по 0,25 мг п/к каждые 30 мин (максимально 6 доз), затем внутрь по 5 мг каждые 4-6 ч
• Ритодрин — в/в капельно (50 мг в 500 мл 0,9% р-ра NaCl), начиная с 100 мкг/мин, постепенно увеличивая на 50 мкг/мин каждые 10 мин до полного расслабления матки, после чего скорость введения снижают на 50 мкг/мин каждый час до 100 мкг/мин. Инфу-зию продолжают 6-24 ч после прекращения сокращений матки (скорость введения не выше 0,35 мг/мин), а затем препарат назначают внутрь по 10 мг каждые 2-6 ч
• Побочные эффекты
• На организм матери: тахикардия, артериальная гипертёнзия с увеличением пульсового давления, тремор, тошнота, раздражительность, гипергликемия, гипокалиемия, ги-перурикемия, метаболический ацидоз
• На организм новорождённого: гипогликемия, гипокальциемия и артериальная гипо-тёнзия (особенно после применения препаратов за 2-3 дня до родоразрешения)
• Противопоказания: пороки сердца, стенокардия, тяжёлая форма эклампсии, выраженная артериальная гипертёнзия, маточные кровотечения неясной этиологии, кровотечения при предлежании или отслойке плаценты, внутриутробная инфекция, выраженная внутриутробная задержка роста плода, гипертиреоз или некомпенсированный сахарный диабет, а также любые показания к прерыванию беременности.
• НПВС (например, ибупрофен, индометацин) снижают вероятность возникновения преждевременных родов, но могут вызывать преждевременное сужение или закрытие артериального протока у плода.
• Блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, ни-федипин).
• Глюкокортикоиды (например, дексаметазон по 8 мг в/м 2 раза с промежутком 12 ч или по 4 мг 2 р/сут в течение 2-3 дней) снижают частоту возникновения респираторного дистресс-синдрома у новорождённого, особенно при назначении на сроке 28-32 нед беременности за 24 ч до родоразрешения.
• ЛС, не рекомендуемые к применению
• Седативные препараты и анальгетики (неэффективны)
• Сосудорасширяющие средства (только по жизненным показаниям)
• Ингаляционные средства для наркоза.
См также Амниоцентез, Роды физиологические, Беременность(п1)
МКБ
О60 Преждевременные родыСправочник по болезням. 2012.