Гипертиреоз — синдром, обусловленный избытком тиреоид-ных гормонов в крови.
Этиология
• Зоб диффузный токсический (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина гипертиреоза• Зоб узловой токсический (болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем болезнь Грейвса, и обычно у более пожилых лиц
• Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервёна) способен вызвать преходящий гипертиреоз
• Искусственный гипертиреоз может быть следствием бесконтрольного приёма тиреоидных гормонов
• Редкие причины гипертиреоза:
• Опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ (например, синдром Труэлля-Жюнё. или гипертиреоз акромегалоидный с гиперостозом — сочетание диффузного гиперостоза свода черепа, акромегалии и признаков гиперфункции щитовидной железы, обусловленное увеличенной секрецией аденогипофизом СТГ и ТТГ)
• Тератомы яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны (струма яичника)
• Гиперпродукция гормонов щитовидной железой после избыточного введения в организм йода (синдром йод-базедов).
Патогенез
• Тиреоидине гормоны увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергетический обмен• Повышается чувствительность тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции
• Увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения могут вызвать гине-комастию у мужчин
• Быстрое разрушение кортизола под влиянием тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину гипокор-тицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность).
Факторы риска
• Отягощённый семейный анамнез• Женский пол
• Аутоиммунные заболевания.
Клиническая картина
• Изменения метаболизма• Наблюдают повышение основного обмена и снижение веса, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи
• Потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования
• Нередко — обратимая гипергликемия.
• Увеличение щитовидной железы
• При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное, над железой может выслушиваться сосудистый шум
• При узловом токсическом зобе обычно выявляют один или несколько узелков. Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы
• I — железа не визуализируется при осмотре, пальпируется перешеек
• II — железа визуализируется при глотании, пальпируются боковые доли
• III — железа визуализируется при осмотре
• IV — визуализируется зоб, изменена конфигурации шеи
• V — зоб гигантских размеров.
• Сердечно-сосудистые эффекты:
• ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в мин и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению сердечными гликозидами) — больной ощущает сердцебиения в области шеи, головы и живота
• Другие аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда, например, мерцание и трепетание предсердий
• Тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (большое пульсовое давление)
• Симптомы хронической сердечной недостаточности.
• Симптомы со стороны ЖКТ
• Повышенный аппетит
• Запоры или диарея
• Приступы болей в животе
• Возможна рвота
• В тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).
• Изменения кожи и волос. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие, шелковистые волосы, возможна ранняя седина.
• Воздействие на ЦНС. Эмоциональная лабильность, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.
• Расстройства половой сферы
• У женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи)
• У мужчин — снижение потенции, возможна гинекомастия.
• Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего гипокортицизма).
• Офтальмопатия — аутоиммунное поражение глаз (как правило, двустороннее), обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов и характеризующееся отёком пери-орбитальных тканей
• Гневный взгляда отставание века (т.е. медленное закрытие верхнего века при движении глаз вниз с обнажением склеры между веком и роговицей) отмечают при любой форме гипертиреоза
• Истинный тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном токсическом зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и клеточной инфильтрации внеглазных мышц
• Отмечают конъюнктивит и воспаление окружающих тканей. Больной может предъявлять жалобы на слезотечение, раздражение глаз, боль и удвоение предметов.
• Претибиальная микседема (в 3-4% случаев) — одно- или двустороннее чётко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней.
Лабораторная диагностика
• Повышение концентрации в сыворотке общих Т4 и Т3• Увеличение поглощения Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при подостром тиреоидите и синдроме йод-базедов)
• Уровень ТТГ сыворотки низкий (высокий при гипофизарном происхождении гипертиреоза)
• Гипохолестеринемия
• Умеренная гипергликемия.
Препараты, влияющие на результаты
• Андрогены• Эстрогены
• Гепарин
• Соединения, содержащие йод
• Фенитоин (дифенин)
• Рифампин
• Салицилаты.
Дифференциальный диагноз
• Ревматический миокардит• Туберкулёзная интоксикация.
Лечение:
Диета. Достаточное содержание белков, жиров и углеводов, восполнение недостатка витаминов (фрукты, овощи) и минеральных солей (молоко и молочнокислые продукты как источник солей Са). Ограничивают продукты и блюда, возбуждающие ССС и ЦНС (крепкий чай, кофе, шоколад, пряности). Лекарственная терапия Препараты выбора• Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния).
• Метимазол (мерказолил) — 15-60 мг/сут в 1-2 приёма, детям 20-30 мг/сут в 3 приёма (детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут).
• Пропилтиоурацил (пропицил) — взрослым 100-900 мг/сут внутрь в 3 приёма (беременным не более 300 мг/сут); предпочтителен у пожилых, при заболеваниях сердца, тиреоток-сических кризах, у беременных и кормящих женщин; детям: старше 10 лет 50-100 мг/сут в 3 приёма или 5-7 мг/кг/сут; от 6 до 10 лет 50-150 мг/сут в 3 приёма или 5-7 мг/кг/сут.
• Метимазол (мерказолил) — взрослым 15-60 мг 1 р/сут, детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут.
• Поддерживающее лечение проводят в течение 1 года и более
• Мерказолил — взрослым 5-30 мг/сут ежедневно (беременным не более 20 мг/сут), детям 0,2 мг/кг/сут ежедневно
• Пропилтиоурацил — взрослым 50-600 мг/сут в 2 приёма, детям 50 мг 2 р/сут (или 1 /2-1/3 начальной дозы).
Лечение
тиреотоксического криза (с. 413).• Дополнительные препараты
• Радиоактивный йод (Ш1) предпочтителен при узловом токсическом зобе, а также при диффузном токсическом зобе у больных старше 40 лет
• Про-пранолол (анаприлин) 40-240 мг/сут внутрь ежедневно до снижения концентрации тиреоидных гормонов (для ослабления симптомов — снижения тахикардии и АД).
• Противопоказания
• Радиоактивный йод — беременность, кормление грудью, детский возраст
• Пропранолол — сердечная недостаточность, бронхиальная астма, хронический бронхит, беременность, гипогликемия.
Меры предосторожности
• Мерказолил и Пропилтиоурацил могут вызвать дерматит, агранулоцитоз (менее вероятен при применении мерказолила менее 40 мг/сут) или оказать гепатотоксическое действие. Следует предупредить пациента о необходимости немедленного прекращения приёма препарата при возникновении лихорадки, болей в горле или язв в полости рта. Лечение возобновляют только после нормализации количества лейкоцитов крови
• При лечении радиоактивным йодом часто развивается гипотире-оз; при назначении беременным у плода возможны гипотиреоз или нарушение развития
• При применении препаратов йода возможно развитие тиреоидита, конъюнктивита, кожных сыпей, а также синдрома йод-базедов.
• Лекарственное взаимодействие
• Препараты йода, калия йодид ослабляют действие антитиреоидных препаратов
• Мерказолил и про-пилтиоурацил могут изменить эффективность пероральных антикоагулянтов
• По мере развития эффекта антитиреоидных препаратов возможно повышение концентрации дигитоксина и дигоксина в плазме крови. Альтернативные препараты. Йоподат натрия (билимин)
500 мг внутрь 4 р/сут.
Хирургическое лечение
Метод выбора — двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия) после приведения больных в эутиреоидное состояние (см. выше)• Показания
• Увеличение щитовидной железы IV-V степени
• Безуспешность медикаментозной терапии (не достигнута ремиссия в течение 1 года лечения у взрослого или 3 мес у ребёнка
• Аллергическая реакция на антитирео-идные препараты
• Противопоказания к лечению радиоактивным йодом (у женщин детородного возраста, в связи с возможным тератогенным или канцерогенным эффектом радиоактивного йода)
• Преимущества операции
• Быстрый эффект
• Высока вероятность успеха; большинство больных излечивается полностью
• Значительно реже, чем после лечения радиоактивным йодом, развиваются осложнения
• Недостатки операции
• Больного необходимо госпитализировать
• Анестезия и само оперативное вмешательство имеют определённый риск осложнений.
Наблюдение
• Функциональные тесты щитовидной железы следует проводить 2 р/год• Общий анализ крови и функциональные пробы печени
• После проведения терапии радиоактивным йодом необходимо контролировать функцию щитовидной железы через 5 нед, 12 нед, 6 мес и затем при эутиреоид-ном состоянии — ежегодно.
Осложнения
• Тиреотоксический криз, гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва и гипотиреоз при субтотальной резекции щитовидной железы t Снижение остроты зрения и лагофтальм вследствие тяжёлой офтальмопатии• Поражение сердца в пожилом возрасте.
Беременность
Лечение
проводят малыми дозами мерказолила из-за повышенного риска самопроизвольных абортов и преждевременных родов• Гипертиреоз часто развивается во время беременности и рецидивирует после родов
• Терапия радиоактивным йодом абсолютно противопоказана.
Синонимы
ГипертиреоидизмСм. также Зоб диффузный токсический, Зоб узловой токсический, Криз тиреотоксический
МКБ
Е05 Тиреотоксикоз (гипертиреоз)Примечания
• В отличие от США, в России хирургическое лечение гипертиреоза применяют достаточно широко. Операции показаны, в частности, из-за онкологической настороженности больным с узловым или диффузным токсическим зобом, а также в случае диффузного токсического зоба, не излеченого антитиреоидными препаратами в течение 4-6 мес. Частота злокачественных новообразований щитовидной железы со времени чернобыльской катастрофы значительно возросла: опухоли обнаруживают у 8-10% больных, перенёсших операцию на щитовидной железе
• Показания к операциям на щитовидной железе значительно изменились со времён первых подобных вмешательств (предложил Кдхер в конце XIX столетия; в России НИ Пирогов в 1849 г. впервые выполнил хирургическое вмешательство по поводу зоба). Первоначально оперативное вмешательство применяли для ликвидации синдрома сдавления при гигантских эндемических зобах, при лечении тиреотоксикоза и злокачественных новообразований щитовидной железы.
Справочник по болезням. 2012.