Миокардит — поражение миокарда с преобладанием воспалительного процесса и признаками нарушений сократимости, возбудимости и проводимости. Миокардиты нередко сочетаются с перикардитом, в ряде случаев острый миокардит трансформируется в дилатационную кардиомиопатию. Этиологическая классификация
• Ревматические.
• Миокардиты, сопутствующие системным заболеваниям соединительной ткани (см. Волчанка системная красная. Склеродермия системная, Артрит ревматоидный).
• Неревматические (инфекционные, не связанные с (Зтемолитическим стрептококком группы А, заболеваниями соединительной ткани или другими системными болезнями)
• Вирусные — вирусы Кокса-ки групп А и В, гриппа, полиомиелита, ECHO, аденовирусы, вирусы корьи и коревой краснухи
• Бактериальные
• Брюшнотифозный миокардит, возникающий как осложнение брюшного тифа, чаще в конце 2 нед болезни
• Бруцеллёзный миокардит — диффузный, реже очаговый, возникающий как осложнение тяжёлых форм бруцеллёза, возможно рецидивирующее течение
• Дифтерийный миокардит, вызванный токсинами возбудителей дифтерии, наиболее тяжёлый из миокардитов инфекционно-токсического генеза. Развивается у 25% больных, самая частая причина летального исхода при дифтерии
• Менингококковый миокардит — при несвоевременной или неадекватной терапии развивается к 1/3 случаев менинпжокковой инфекции
• Туберкулёзный миокардит — составная часть милиарной диссеминации. В ряде случаев возникает как осложнение туберкулёзного перикардита
• Протозойные
• Токсоплазмозный миокардит при остром токсоплазмозе, вызванный внедрением в миокард возбудителей болезни
• Трипаносомный миокардит при американском трипаносомозе, обусловленный внедрением в миокард возбудителей болезни, вызывающих деструкцию нервных ганглиев
• Миокардит возникает также при лейшманиазе и амебиазе
• Грибковые — вызываемые паразитическими грибками (актиномикоз, кандидоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз)
• Спирохетозные (например, сифилитический миокардит в третичном периоде сифилиса, обусловленный образованием в миокарде гумм)
• Риккетсиозные (например, сыпнотифозный — интерстициальный миокардит у больных сыпным тифом, характеризующийся деструктивным тромбовас-кулитом венечных сосудов с образованием гранулём)
• Паразитарные (трихинеллёз, эхинококкоз)
• Токсико-химические (при тяжёлом отравлении угарным газом (И), фосфором и его соединениями
или другими ядами)
• Аллергические
• Трансплантационные (развивающиеся в аллотрансплантированном сердце как проявление реакции отторжения)
• Идиопатический миокардит (Абрамова-Фидле-ра миокардит) — миокардит неясной этиологии, характеризующийся сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, внутрисердечным тромбообразованием и эмболизацией артерий большого круга кровообращения
• Поствакцинальный миокардит (возникающий как редкое осложнение после введения в организм живой вакцины)
• Радиационный миокардит (обычно сопутствует острому перикардиту при лучевой терапии рака лёгких, грудной железы, лимфогранулематоза, лимфомы средостения). Другие классификации
• По распространённости выделяют очаговый и диффузный миокардит
• По течению — острый (длительность до 3 мес), подострый (длительность до 6 мес) и хронический миокардит с рецидивирующим течением.
Патоморфология
• Диффузное или очаговое поражение миокарда с преобладанием экссудативных либо пролиферативных изменений• Гигантоклеточный миокардит характеризуется прогрессирующим распадом мышечных волокон и наличием в строме миокарда многоядерных гигантских клеток
• Гранулематозный миокардит (например, саркоидозный) сопровождается образованием гранулём, склонных к распаду, сопровождающемуся вторичным воспалением
• Миокардиофиброз — кардиосклероз, характеризующийся образованием волокнистой соединительной ткани, расположенной в миокарде диффузно или в виде крупных очагов.
Клиническая картина
• Симптомы инфекционно-аллергического миокардита появляются, как правило, вскоре после периода лихорадки на фоне инфекции, часто под маской затянувшегося гриппа или другой ОРВИ.• При миокардитах, связанных с диффузными заболеваниями соединительной ткани, вирусными инфекциями (вирусы группы Коксаки и др.), нередко развивается сопутствующий перикардит, реже эндокардит.
• Наиболее тяжёлым течением отличается идиопатический миокардит с развитием кардиомегалии, тяжёлых нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности, образованием пристеночных тромбов в полостях сердца и тромбо-эмболиями в большом и малом кругах кровообращения.
• Симптомы, общие для всех миокардитов
• Недомогание, слабость, выраженная усталость
• Повышение температуры тела (обычно в пределах 37,5-38 °С) — 35-55% больных
• Боль в области сердца, иногда длительная (62-80% случаев)
• Одышка
• Артралгии и миалгии
• Повышенная потливость
• Головные боли
• Чувство сердцебиения и перебоев
• Нарушения сердечного ритма — тахикардия (55-80%), реже брадикардия, экстрасистолия, нарушение предсердно-желудочковой и внутрисердечной проводимости
• Увеличение границ относительной сердечной тупости (при диффузных формах)
• Ослабление тонов сердца, пресистолический, а в более поздних стадиях протодиастолический ритм галопа
• Шум трения перикарда
• Систолический шум на верхушке сердца или в точке Боткина-Эрба (около 50% случаев) и приглушение тонов не считают достоверными признаками миокардита, однако усиление звучности тонов сердца, исчезновение систолического шума в процессе лечения могут отражать стихание воспалительного процесса и улучшение состояния миокарда
• Признаки сердечной недостаточности.
Лабораторные исследования
• Общий анализ крови• СРВ
• Сиаловые кислоты
• Протеинограмма
• Активность ферментов ACT, АЛТ,
ЛДГ, КФК в сыворотке крови
• Реакция торможения миграции лейкоцитов
• Наличие РФ
• Обнаружение в повышенном титре ЦИК и противомиокардиальных AT
• Лабораторные признаки воспаления могут отсутствовать при некоторых формах миокардита, например при идио-патическом миокардите.
Специальные исследования
• ЭКГ — снижение сегмента S-T в одном или нескольких отведениях, возможны различные нарушения сердечного ритма и проводимости• Рентгенография органов грудной клетки — расширение границ сердца, признаки застоя в лёгких.
Дифференциальный диагноз
• Кардиомиопатия• ИБС
• Миокардиодистрофия
• Перикардит
• Гипертиреоз.
Лечение
• Обязательна госпитализация; режим, как правило, постельный, а при тяжёлом течении — строгий постельный на 2-3 нед• Этиотропная терапия (например, антибиотики при бактериальном миокардите)
• Длительное применение НПВС: ацетилсалициловая кислота — 3-4 г/сут, бутадиен — 0,45-0,6 г/сут, ибупрофен — 0,8-1,2 г/сут, ортофен — 100-150 мг/сут, индометацин — 75-100 мг/сут
• При сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, например дигоксин по 0,25-0,5 мг/сут. Следует учитывать повышенную чувствительность больных миокардитом к сердечным гликозидам
• При необходимости — диуретические средства, например фуросемид по 0,04/сут
• Калия оротат (1 г/сут), витамины группы В (В,,В.,)
• При затяжном течении — хлорохин по 0,25 г/сут
• При тяжёлом течении, наличии острофазных показателей воспаления и обнаружении признаков иммунного воспаления целесообразно раннее назначение глюкокортикоидов (преднизолон, начиная с 20-30 мг/сут, с постепенным снижением дозы) в сочетании с НПВС.
Прогноз
• В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением• В половине случаев развивается кардиомиопатия
• Нарушения ритма могут привести к смерти. Профилактика
• Создание охранительного режима и адекватное лечение ОРВИ. Недопустимы случаи перенесения гриппа на ногах
• Борьба со стрептококковыми инфекциями, при выявлении ревматизма круглогодичная ежемесячная профилактика бициллином-5. См. также Лихорадка острая ревматическая, Волчанка системная красная, Недостаточность сердечная, Недостаточность лево-желудочковая острая
МКБ
• 140 Острый миокардит• 141
• Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
Справочник по болезням. 2012.