Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ) — внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, вызванные патологическими очагами автоматизма в миокарде желудочков. ЧСС — > 100 в мин. Локализацию аритмогенной зоны определяют по правилам топического диагноза желудочковых экстрасистол (см. Экстрасистолия желудочковая). Преобладающий пол — мужской (69%).
Этиология
• Приобретённая ЖПТ• ИБС
• ИМ
• Постинфарктный кардиосклероз
• Аневризма левого желудочка
• Алкогольная кардиомиопатия
• Миокардиты
• Пороки сердца
• Кардиомиопатии
• Отравление сердечными гликозидами
• Гипокалиемия
• Гиперкальциемия
• Наличие катетера в полости желудочков
• Стресс
• Врождённая ЖПТ
• Пороки сердца
• Пролапс митрального клапана
• Аритмогенная дисплазия желудочков
• Синдром преждевременного возбуждения желудочков
• Синдром удлинённого интервала Q-T (синдром Романо-Уор-да)
• В 2% случаев ЖПТ наблюдают у людей, не имеющих видимых органических изменений миокарда (идиопатическая ЖПТ или первичная электрическая болезнь сердца).
Патогенез
Источники ЖПТ: волокна Пуркинье, ножки пучка АУса, сократительный миокард желудочков. Электрофизиологические механизмы ЖПТ сходны с таковыми желудочковых экстрасистол — ранняя постдеполяризация и триггерная активность, феномен re-entry (см. Экстрасистолия желудочковая).Клиническая картина
• Обусловлена низким сердечным выбросом (бледность кожных покровов, низкое АД)• Частота сердечного ритма, обычно регулярного, — 100-200 в мин. Наиболее часто — 150-180 в мин.
ЭКГ-идентификация
• ЧСС — 100-200 в мин.
• Деформация и уширение комплекса QRS более 0,14 с в 75% случаев, от 0,12 до 0,14 с — в 25% случаев ЖПТ.
• Отсутствие зубца Р.
• Признаки, позволяющие достоверно диагностировать ЖПТ
• Появление нормальных по ширине комплексов QRS среди деформированных желудочковых комплексов (полные захваты желудочков) и/или сливных комплексов (частичные или комбинированные захваты желудочков), свидетельствующих о прохождении к желудочкам синусового импульса во внерефрактерный период. Затруднения при выявлении: в большинстве случаев можно зарегистрировать лишь при длительной, многоминутной регистрации грудных отведений V,, V2, V3
• Выявление независимого (более медленного) ритма предсердий — предсердно-желудочковая диссоциация (зубцы Р не имеют фиксированной связи с желудочковыми комплексами). Затруднения при выявлении: в большинстве
случаев зубцы Р полностью скрыты в изменённых желудочковых комплексах.
• По результатам ЭКГ выделяют несколько типов ЖПТ
• Устойчивая ЖПТ с частотой 140-250 в мин и однотипными желудочковыми комплексами
• Повторные эпизоды ЖПТ в виде групп из 3-5-10 комплексов QRS, имеющих форму желудочковых экстрасистол, перемежающиеся с периодами синусового ритма
• Медленная ЖПТ с частотой 100-140 в мин продолжительностью 20-30 с (около 30 комплексов QRS).
Лечение:
Тактика ведения. ЖПТ — неотложная ситуация. Основной метод лечения — электроимпульсная терапия (см. Кардиоверсия).Лекарственная терапия — при наличии пульса (АД не снижено до критических величин) и невозможности применения электроимпульсной терапии.
• Лидокаин в/в болюсно 80-120 мг (1,5мг/кг) в течение 3-5 мин. Затем без промедления начинают его постоянное капельное введение 2-4 мг/мин. Через 10-15 мин на этом фоне повторяют в/в болюс в половинной дозе (40-80 мг). Всего в течение 1 ч вводят не более 300 мг. В последующие часы (иногда до 1-2 сут) продолжают поддерживающее вливание лидокаина со скоростью 1 мг/мин.
• При отсутствии системы для капельного введения можно после внутривенного введения первого болюса (в среднем 80 мг) или внутримышечной инъекции 400 мг лидокаина продолжить внутримышечные инъекции по 400-600 мг каждые 3 ч на весь необходимый период лечения.
• Амиодарон в дозе 300 мг в/в в течение 10 мин (в критической ситуации можно быстрее), затем в дозе 360 мг в/в ка-пельно в течение следующих 6 ч.
• Фенитоин в/в в дозе 10-15 мг/кг в течение 1 ч, далее по 400-600 мг/сут в таблетках или капсулах.
• Этацизин в/в 50-100 мг в 20 мл 0,9% р-ра NaCl со скоростью 10 мг/мин в течение 5-10 мин.
• Новокаинамид 1 000 мг (10 мг/кг) в/в не быстрее 100 мг/мин или в/м.
• Магния сульфат 2-2,5 г в/в медленно — показан при двунаправленной желудочковой тахикардии, возникшей на фоне удлинения интервала Q-T (например, при лечении хиниди-ном). Затем следует лечение лидокаином или фенитоином.
• Применяют также B-адреноблокаторы, бретилия тозилат, дизопирамид.
Хирургическое лечение
• Показания к хирургическому лечению• Эпизод фибрилляции желудочков у больного с постинфарктной аневризмой
• Рецидивы ЖПТ у больных с постинфарктным кардиосклерозом
• Застойная недостаточность кровообращения у больных с постинфарктными ЖПТ
• Стойкая экстрасистолическая аллоритмия
• Неэффективность противоаритмических средств
• Пациентам с постинфарктной аневризмой левого желудочка и пароксизмами ЖПТ, резистентной к лекарственной терапии, показана аневризмэктомия с иссечением эктопического очага.
Течение и прогноз
• Устойчивая ЖПТ, возникающая в течение первых 2 мес после развития ИМ: летальность 85%. Максимальная продолжительность жизни — 9 мес• ЖПТ, не связанная с крупноочаговыми
изменениями миокарда: летальный исход на протяжении 4 лет в 75% случаев. Лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 8 лет. См. также Кардиоверсия
Сокращение. ЖПТ — желудочковая пароксизмальная тахикардия
МКБ
147 Пароксизмальная тахикардияСправочник по болезням. 2012.