Нередко при объективном осмотре у больного выявляют бессимптомно возникший и прогрессирующий узел в щитовидной железе. В этом случае следует подозревать злокачественную опухоль (несмотря на то, что единичные узлы щитовидной железы в большинстве случаев доброкачественны). Рак щитовидной железы обнаруживают при аутопсии у 5% больных с отсутствием указаний на заболевание щитовидной железы. Однако смерть от рака щитовидной железы наступает редко (в США примерно 1 200 человек ежегодно). Эти наблюдения объясняют особенностями рака щитовидной железы: обычно опухоль бывает безболезненной и редко метастазирует.
Оценка узла в щитовидной железе
• Возраст пациента
• У детей малигнизированные узлы наблюдают в 50% случаев
• Узлы, возникшие во время беременности, обычно доброкачественные
• У лиц старше 40 лет частота регистрируемых раковых узлов возрастает на 10% в каждое последующее десятилетие.
• Пол пациента
• Доброкачественные узлы и рак щитовидной железы чаще наблюдают у женщин
• Подозрения на малигнизацию узла чаще подтверждают у мужчин.
• Наследственность и рак щитовидной железы. Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер, например
• Папиллярная карцинома (* 188550, мутация гена D10S170, 10qll-ql2, R)
• Фолликулярная карцинома (188470, R)
• Медуллярная карцинома (\#155240, мутация онкогена RET, 10qll.2,R).
• Лучевое воздействие
• Рентгеновское облучение головы и шеи терапевтическими дозами увеличивает частоту рака щитовидной железы в 5-10 раз. Облучение проводят по поводу различных заболеваний (например, увеличение вилочковой железы у ребёнка, врождённые гемангиомы головы и шеи, болезнь Ходжкена)
• Латентный период между облучением и появлением опухоли зависит от возраста, в котором больному проводили лучевую терапию
• У облучённых в детском возрасте опухоль наблюдали через 10-12 лет
• У облучённых в подростковом возрасте опухоль наблюдали через 20-25 лет
• Если железа была, облучена у взрослого, латентный период до образования опухоли — около 30 лет.
• Характеристика узла.
• Консистенция
• Злокачественным опухолям свойственны плотные узлы, но иногда раковые ткани дегенерируют в кисты и становятся мягкими
• Мягкие узлы чаще доброкачественные; длительная аденоматозная гиперплазия (доброкачественного характера) может сочетаться с кальцификацией узла.
• Инфильтративное врастание узла в окружающие ткани железы или прилежащие структуры (трахею, мышцы) предполагает малигнизацию. Иногда рак щитовидной железы не имеет признаков инфильтративного роста и выглядит как доброкачественный узел.
• Вероятность малигнизации при одиночных узлах — 20%, при множественных узлах — 40%.
• Признаки роста. При внезапном возникновении либо неожиданно быстром росте узлов следует заподозрить злокачественную опухоль. Кровоизлияние в ранее существовавший узел (например, при аденоматозной гиперплазии) также приведёт к его внезапному увеличению, но оно почти всегда сопровождается болью.
• Увеличение лимфатических узлов на стороне поражения предполагает малигнизацию. У детей более 50% случаев впервые диагностируют в связи с увеличением шейных лимфатических узлов.
• Состояние голосовых связок
• Паралич голосовой связки на стороне узла — всегда признак рака, инфильтрировавшего возвратный гортанный нерв
• Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения фонации, голосовую щель следует осмотреть путём прямой ларингоскопии
• Обследование следует повторить после операции при появлении осиплости.
Диагностика
• Исследование функций щитовидной железы при подозрении на рак не имеет большой ценности. Большинство злокачественныхопухолей железы не обладает гормональной активностью, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активны менее 1 % тиреоидных опухолей.
• Титр AT к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото. Однако рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных AT не исключает онкологического диагноза.
• Содержание тирокальцитонина повышено у больных медуллярным раком щитовидной железы.
• Радиоизотопное исследование железы выполняют, используя либо радиоактивный йод, либо ИтТс.
• Горячие и холодные узлы. Зоны накопления изотопа в нор: мальной ткани железы на сканограмме называют горячими участками; узлы, не накопившие изотоп, — холодными
• Приблизительно 20% холодных узлов — опухоли. Около 40% опухолей может накапливать изотоп
• Радиоизотопное сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные холодные узлы от злокачественных.
• Изотопы 1231 и |251 дают меньшую лучевую нагрузку, чем Ш1, поскольку имеют меньший период полураспада. У них нет преимуществ перед 13|1 в дифференцировке опухолей и доброкачественных узлов.
• Щитовидная железа способна накапливать 99тТс, но (в отличие от радиоактивного йода) не включает его в продуцируемые гормоны
• Узлы, холодные по отношению к радиоактивному йоду, останутся холодными и по отношению к WmTc
• Опухоли могут захватывать "Тс из-за обильной васкуляризации. В этом случае на сканограмме появятся горячие узлы
• 99mТс даёт меньшую лучевую нагрузку по сравнению с 131I, но его использование не облегчает дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражений.
• УЗИ
• даёт представление о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в её паренхиме. Можно идентифицировать узлы либо как кисты, либо как солидные, либо как сложные образования (сочетание солидных и кистозных компонентов)
• способно выявить простые кисты, редко оказывающиеся опухолевыми, но при солидных и сложных узлах не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования
• позволяет выявить тиреоидные узлы, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.
• Пункционная биопсия — наиболее точный (за исключением хирургической операции) способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Наилучшим методом считают комбинацию стержневой биопсии или биопсии толстой иглой с пункционной биопсией тонкой иглой.
• Стержневая биопсия
• Специальной иглой (например, Vim-Silverman или Tru-Cut), получают цилиндр (стержень) ткани щитовидной железы и проводят его гистологическое исследование
• Метод позволяет наиболее точно определить характер опухоли, однако вследствие большого размера иглы неудобно проводить биопсию мелких узлов; относительно высока частота осложнений.
• Биопсия толстой иглой
• Аспирируют ткань узла через трубку, присоединённую к игле
• Осложнений меньше, чем при стержневой биопсии
• Аспирация тонкой иглой
• Метод позволяет получить материал для цитологических исследований; исследуют отдельные клетки и их скопления
• Метод достаточно точен и специфичен в диагностике опухолевых поражений щитовидной железы. Осложнений не вызывает.
Принципы хирургического лечения
• Хирургическое удаление — основной метод лечения рака щитовидной железы
• Объём операции определяют гистологический тип опухоли, её агрессивность и распространённость. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод — полное удаление доли и перешейка щитовидной железы вместе с передней частью противоположной доли
• Необходимо срочное гистологическое исследование удалённого узла (до завершения операции)
• В некоторых случаях экстренное гистологическое исследование подтверждает доброкачественность удалённого участка, а проведённые позднее исследования фиксированных срезов выявляют папиллярную или фолликулярную карциному. В таком случае объём повторной операции зависит от биологической агрессивности опухоли
• Если высокодифференцированная опухоль ограничена одной долей (без инвазии в окружающие ткани), следует полностью удалить долю, перешеек и субтотально удалить противоположную долю
• Если опухоль распространяется на окружающие ткани или поражает обе доли, показана тотальная тиреоидэктомия
• Резекция лимфатических узлов, расположенных по ходу внутренних яремных вен. Профилактическое удаление неизменённых узлов неэффективно
• Во время операции следует выделить паращитовидные железы и возвратные гортанные нервы. Если при выполнении тиреоидэктомии было нарушено кровоснабжение паращитовидной железы, её следует реимплантировать в скелетную мышцу
• Частота осложнений (особенно гипопаратиреоз) после тотальной тиреоидэктомии значительно выше, чем после субтотальной тиреоидэктомии.
Лечение
в зависимости от биологической агрессивности новообразований щитовидной железы. Среди больных с высокодифференцированными опухолями щитовидной железы выделяют:• Группа малого риска; женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, страдающие папиллярным раком Даже при значительном поражении обеих долей опухолью одинаково хорошие результаты получены как при тотальной, так и при субтотальной тиреоидэктомии. Остаток щитовидной железы разрушают после операции, назначая 131I
• После операции — пожизненный приём препаратов гормонов щитовидной железы (в т.ч. для подавления секреции ТТГ).
• Группа среднего риска: женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, поражённые фолликулярной карциномой
• Показана тотальная тиреоидэктомия, т.к. после субтотальной тиреоидэктомии отмечена большая частота рецидивов
• После операции проводят контрольное радиоизотопное сканирование. При выявлении участка, накапливающего изотоп, назначают |3Ч
• Показана пожизненная заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.
• Группа высокого риска: женщины старше 50 лет и мужчины старше 40 лет с папиллярной или фолликулярной карциномой
• Опухоли гораздо агрессивнее. Операция выбора -тотальная тиреоидэктомия
• Необходимо удаление всех
увеличенных лимфатических узлов
• Остатки ткани железы (выявляют сканированием) разрушают с помощью 13Ч. Пожизненная заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.
ТИПЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Рак щитовидной железы чаще определяют в виде одиночного узла, реже — в виде множественных узелков либо опухолевидного образования в области шеи. В некоторых случаях опухоль вызывает охриплость, симптомы сдавления трахеи и пищевода (например, диспноэ, дисфагия) или боль.
Папиллярная карцинома
• Общие сведения
• Папиллярную карциному выявляют в 80% случаев рака щитовидной железы у детей и в 60% — у взрослых
• 50% больных моложе 40 лет
• Женщины болеют в 2 раза чаще. Большинство больных с папиллярной карциномой ранее подвергались облучению
• После лечения число рецидивов невелико, особенно у больных молодого возраста с небольшими первичными опухолями
• Характеристика
• Характерен медленный рост опухоли. Метастазы в регионарные лимфатические узлы — у 50% пациентов. Гематогенные метастазы — менее чем у 5%
• Размеры опухоли очень вариабельны: от скрытых (менее 1,5 см в диаметре) до значительных (поражает одну или обе доли)
• У 40% пациентов опухоль имеет многоочаговый характер
• Опухоли хорошо отграничены или отграничены слабо и прорастают в прилегающие ткани
• Прогноз
• Наиболее благоприятен при скрытых и хорошо инкапсулированных карциномах, локализованных в глубине паренхимы железы. В этих случаях 20-летняя выживаемость больных — >90%
• Прогноз неблагоприятный при плохо инкапсулированной и прорастающей в окружающие ткани опухоли. 20-летняя выживаемость — <50%
• Неблагоприятный прогноз также у больных старше 40 лет.
Фолликулярная карцинома
• Общие сведения
• Фолликулярную карциному (25% случаев рака щитовидной железы) часто регистрируют в областях, эндемичных по йоддефицитному зобу
• Поражает женщин в 2 раза чаще
• Вероятность заболевания увеличивается в возрасте старше 40 лет
• Характеристика
• Опухоль гистологически напоминает нормальную ткань щитовидной железы, часто функционирует как эндокринная железа, захватывая йод по ТТГ-зависимому типу
• Опухоль растёт медленно и обычно унифокальна (представлена одним узлом). Карцинома диссеминирует гематогенным путём. Она редко поражает лимфатические узлы (исключение составляют опухоли, врастающие в окружающие ткани, в т.ч. паращитовидные железы)
• Иногда в тканях фолликулярной карциномы обнаруживают цилиндрические клетки, характерные для папиллярной карциномы. В таких случаях биологические особенности опухоли аналогичны папиллярной карциноме
• Прогноз
• Фолликулярная карцинома злокачественнее папиллярного рака; процесс часто распространяется в кости, лёгкие и печень. 10-летняя выживаемость — 50%
• При отсутствии метастазов прогноз хороший: 20-летняя выживаемость — >80%
• При значительной диссеминации опухоли 20-летняя выживаемость после операции — <20%. Медуллярная карцинома
• Общие сведения
• Медуллярная карцинома (5% случаев рака щитовидной железы) происходит из парафолликулярных клеток (С-клеток) щитовидной железы
• Чаще возникает спорадически, но может иметь наследственный характер (20%). Спорадическая форма обычно протекает в виде единичного поражения. Наследственная форма — самостоятельное заболевание либо составная часть семейного полиэндокринного аденоматоза типа II (синдрома Сиппла — сочетание медуллярной карциномы щитовидной железы и феохромоцитомы)
• Характеристика
• Местное (по лимфатическим сосудам) и отдалённое (гематогенное) распространение наблюдают чаще, чем при фолликулярной карциноме
• Медуллярная карцинома имеет гиалинизированную строму и окрашивается подобно амилоиду. Одному виду опухоли свойственны агрессивный, стремительный рост, быстрое распространение и ранние метастазы; другой — медленные рост и прогрессирование, несмотря на метастазы
• Опухоль часто вырабатывает кальцитонин, реже — другие гормоны
• Прогноз хуже, чем при папиллярной или фолликулярной карциномах, и зависит от стадии опухоли при первоначальном выявлении
• При 1 стадии опухоли 20-летняя выживаемость составляет 50%
• При 2 стадии дольше 20 лет живут менее 10% больных
• Смерть обычно наступает от метастазов в жизненно важные органы
• Семейный полиэндокринный аденоматоз может быть полностью излечен путём тотальной тиреоидэктомии, если диагноз и лечение проведены до появления клинических признаков опухоли. Анапластическая карцинома
• Общие сведения
• Анапластическая карцинома щитовидной железы составляет менее 10% всех опухолей щитовидной железы
• Поражает больных старше 50 лет
• Характеристика
• Анапластические карциномы состоят из мелких, гигантских или веретенообразных клеток
• Обычно опухоли возникают из ранее существовавших хорошо дифференцированных тиреоидных опухолей (например, фолликулярных)
• Опухоли отличаются чрезвычайной злокачественностью: быстро врастают в соседние органы (трахею, пищевод) и рано метастазируют лимфогенным и гематогенным путями. В момент обнаружения эти опухоли обычно неоперабельны
• Прогноз
• Фатальный исход наступает в течение нескольких месяцев (независимо от методов лечения)
• Если лечение оказалось успешным, следует заподозрить диагностическую ошибку (например, имелась не анапластическая карцинома из мелких клеток, а лимфома). Лимфосаркома (лимфома)
• Общие сведения. Лимфосаркома (менее 1 % всех опухолей щитовидной железы) поражает преимущественно женщин старше 50 лет
• Характеристика
• Морфологически опухоли состоят из клеток небольших размеров, поэтому обычными гистологическими методами их трудно отличить от анапластической карциномы из мелких клеток. Дифференциация возможна при электронной микроскопии
• Опухоль может либо первично возникнуть в щитовидной железе, либо быть частью генерализации лимфосаркоматозного процесса
• Локальная опухоль хорошо поддаётся лучевой терапии. При генерализации лимфосаркомы необходимо систематическое применение химиотерапевтических препаратов
• Прогноз зависит от клеточного типа опухоли и характера поражения.
Лечение: в зависимости от типа опухоли. При папиллярной, фолликулярной и медуллярной карциномах обычно
применяют сочетание операции, терапии тиреоидными гормонами и радиоактивным йодом. При анапластической карциноме лечение в основном паллиативное. Для уменьшения обструкции проводят оперативное лечение, а химиотерапия может отдалить летальный исход.
• Операция
• При папиллярной карциноме небольших размеров, ограниченной одним участком щитовидной железы, часто применяют удаление поражённой доли и перешейка
• При фолликулярной карциноме и более распространённых папиллярных опухолях обычно проводят субтотальную тиреоидэктомию; оставляют небольшой участок ткани, связанный с капсулой (для сохранения паращитовидных желез). При этой обширной операции выше вероятность осложнений (гипопаратиреоз), но возможность последующего рецидивирования опухоли невелика.
• Подавляющая терапия. Многие виды рака щитовидной железы растут быстрее при стимуляции ТТГ, поэтому выработку ТТГ подавляют максимально высокой (но не вызывающей гипертиреоза) дозой L-тироксина.
Лечение
радиоактивным йодом. Фолликулярные карциномы часто накапливают радиоактивный йод, а во многих случаях папиллярного рака находят некоторое количество фолликулярных элементов• Радиоизотопное сканирование с помощью 131I после оперативного удаления нормальной ткани щитовидной железы позволяет выявить функционирующие метастазы, которые можно подавить 131I
• Радиоактивный йод применяют для подавления оставшейся после субтотальной тиреоидэктомии нормальной ткани щитовидной железы, что позволяет диагностировать метастатическую опухоль при последующих сканированиях.
Диета. Следует избегать дефицита йода (йодированная соль, морская капуста).
См. также Аденоматоз полиэндокринный семейный, Опухоль, лучевая терапия, Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения, Опухоль, стадии
МКБ
• С73 Злокачественное новообразование щитовидной железы• D09.3 Карцинома in situ щитовидной и других эндокринных желез
• D34 Доброкачественное новообразование щитовидной железы
Литература
Рак щитовидной железы. Пачес АИ, Пропп РМ. М.: Центр внедрения достижений науки и техники "Москва", 1995Справочник по болезням. 2012.