Апластические анемии — группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией в периферической крови вследствие угнетения кроветворной функции костного мозга.
Классификация
• Врождённые (анемия Фанкдни)• Приобретённые (результат воздействия химических [бензол], лекарственных [тетрациклин, сульфаниламиды], инфекционных [вирус гепатита В) агентов и ионизирующего излучения)
• Идиопатические (причина заболевания неясна).
Этиология
• Приобретённые анемии• Беременность
• Инфекции (вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная, парвовирусная, грипп)
• Лимфопролиферативные нарушения (тимо-ма, лимфома, хронический лимфобластный лейкоз)
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
• Ионизирующее излучение
• Токсины и химические вещества
• ЛС, например цитостатики, препараты золота, НПВС, противосудорожные препараты, антибиотики
• Врождённые анемии (анемия Фанкони). Существует 4 группы комплементации, т.е. не менее 4 генов, мутация любого из которых ведёт к развитию апластической панцитопении 4 типов (все р)
• Группа А (тип 1 анемии Фанкони, {{}}• 227650, 20ql3.2-ql3.3, дефекты геновFA1, FA, F, р)
• Группа В (тип 2, {{}}• 227660, дефект гена FA2, р)
• Группа С (тип 3, {{}}• 227645, 9q22.3, дефект гена FACC, р)
• Группа D (тип 4, {{}}• 227646, дефект гена FA4, р).
Клиническая картина
• Характерные черты апластических анемий• Общие признаки (одышка, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, слабость, систолический шум на верхушке сердца, снижение массы тела)
• Частое присоединение инфекционно-воспалительных и гнойно-некротических процессов различной локализации вследствие лейкопении (нейтропении)
• Крупные и мелкие кровоизлияния (в т.ч. в сетчатку глаза), кровотечения различной локализации (меноррагия, мелена, носовые кровотечения), обусловленные тромбоцитопенией
• Анемия Фанкони. Существует 2 типа
• Классический (тип I)
• Низкий рост
• Микроцефалия
• Деформации скелета (отсутствие или гипоплазия первой пястной или лучевой кости)
• Аномалии почек и сердца
• Гипоспадия
• Гиперпигментация кожи
• Глухота
• Тип 2 характеризуется наличием малых аномалий развития.
Лабораторные исследования
• Приобретённая анемия:• Панци-топения
• Нормохромные эритроциты
• Удлинённое время кровотечения
• Выраженное снижение числа ретикулоцитов (арегенераторная анемия)
• Повышение уровня сывороточного железа (вследствие ге-мотрансфузий)
• Нормальные показатели ОЖСС
• Концентрация эри-тропоэтина сыворотки обычно увеличена пропорционально степени анемии
• Нарушение показателей функций печени
• Анемия Фанкони:
• Макроцитоз (в отличие от приобретённой апластической анемии)
• Повышение содержания HbF
• Отсутствие выраженной панцитопении до 3-8-летнего возраста
• Характерны ломкость хромосом, дефекты репарации, повышенная чувствительность хромосом к диэпоксибутану, митомицину и УФО.
Пункция костного мозга
• Увеличенные запасы железа
• Уменьшено число клеток
• Уменьшение количества мегакариоцитов
• Уменьшение количества миелоцитов
• Уменьшение количества эритроидных предшественников
• Анемия Фанкони — при пункции костного мозга часто не обнаруживают изменений.
Специальные исследования
• КТ области тимуса при подозрении на тимому• Рентгенологическое исследование костей предплечья (возможно обнаружение аномалий развития лучевой кости) и больших пальцев кистей (конституциональная анемия)
• УЗИ почек.
Дифференциальный диагноз
• Гипопластическая анемия (в т.ч. транзиторная эритробластопения у детей)• Миелодиспластический синдром
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
• Острый лейкоз
• Волосатоклеточный лейкоз
• СКВ
• Диссеминированная инфекция
• Гиперспленизм
• Анемии при гипотиреозе, гипопитуитаризме и заболеваниях печени.
Лечение:
Тактика ведения
• Стационарное лечение в гематологическом отделении. При нейтропении показана изоляция для предупреждения возможного инфицирования• Исключение причинных факторов
• Исследование Аг системы HLA больных и членов их семей.
Хирургическое лечение
• Трансплантация костного мозга пациентам с выраженной апластической анемией, особенно ввозрасте до 30 лет — метод выбора (при наличии HLA-идентичного донора)
• Трансплантация от неродственных доноров в случае неэффективности проводимого лечения
• Тимэктомия при тимоме. Консервативное лечение
• Проводят при отсутствии донора для трансплантации костного мозга.
• Антитимоцитарный глобулин (тимоглобулин). Для выявления повышенной чувствительности сначала необходимо проведение кожной пробы а Препарат выбора для лечения пациентов пожилого возраста или при отсутствии донора для трансплантации костного мозга
• Курсовая доза 160 мг/кг, разделённая на 4 дозы, в течение первых 4 дней лечения
• Необходимую дозу препарата растворяют в 500 мл 0,9% р-ра NaCl и вводят в/в капельно в течение 4-6 ч
• Развитие анафилактической реакции — абсолютное показание к прекращению применения препарата.
• Циклоспорин (почти настолько же эффективен, как тимоглобулин)
• Начальная доза — 5 мг/кг/сут внутрь или 3 мг/кг в/в. Далее дозы подбирают, исходя из концентрации циклоспорина в крови, определяемой ежедневно
• При отсутствии эффекта в течение 120 дней препарат отменяют.
• Метилпреднизолон — по 2 мг/кг/сут в/в с 1 по 14 день
лечения, по 1 мг/кг — с 15 по 21 день.
• Колониестимулирующие факторы (лейкомакс) — при неэффективности тимоглобулина или циклоспорина
• Начальная доза — 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения количества грану-лоцитов более 1 000/мкл
• При отсутствии эффекта в течение 14 дней дозу удваивают.
• Поддерживающая терапия
• Оксигенотерапия
• Санация полости рта
• Переливание компонентов крови (назначать с осторожностью!)
• Андрогены редко эффективны.
Осложнения терапии
• Геморрагический синдром
• Инфекционные осложнения
• Гемосидероз при переливании крови
• Сердечная недостаточность
• Почечная недостаточность
• Токсический гепатит
• Анафилактический шок (при использовании антитимоцитарного глобулина)
• Развитие острого лейкоза.
Течение и прогноз
• Приобретённая анемия. 80% пациентов при отсутствии трансплантации костного мозга погибают в течение 3 мес от начала заболевания. При предполагаемой трансплантации костного мозга во избежание сенсибилизации в предоперационный период желательно избегать переливаний препаратов крови (в особенности от родственников)• Анемия Фанкони. Выживаемость не превышает 4 лет при изолированной заместительной терапии. Прогноз значительно благоприятнее при эффективности андрогенов или трансплантации костного мозга.
Синонимы
• Для приобретённых апластических анемий — анемия гипопластическая• Для анемии Фанкони — синдром Фанкони. См. также Агранулоцитоз, Агранулоцитоз наследственный, Анемия, Анемия гипопластическая, Гемоглобинурия пароксизмальная ночная (nl), Лейкоз волосатоклеточный (nl), Синдром миелодис-пластический
МКБ
• D60 Приобретённая чистая красноклеточная аплазия (эритробластопения)• D61 Другие апластические анемии М1М
• 227650 Анемия Фанкони, тип 1
• 227660 Анемия Фанкони, тип 2
• 227645 Анемия Фанкони, тип 3
• 227646 Анемия Фанкони, тип 4
Примечания
• Аплазия костного мозга — врождённое или приобретённое тяжёлое состояние, проявляющееся панцитопенией. Врождённая форма сочетается с фенотипическими и цитогенетическимианомалиями, что облегчает диагностику
• Панцитопения — снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Характерны бледность и сонливость, инфекции, обусловленные нейтропенией; геморрагический диатез вследствие тромбоцитопении. Для дифференциальной диагностики необходимо исследование костного мозга (аплазия [чаще гипоплазия] костного мозга, вытеснение ростков костного мозга властными клетками, аутоиммунное разрушение клеток крови -синдром Эванса)
• Конституциональными называют врождённые и иногда идиопатические типы анемий.
Справочник по болезням. 2012.