Инфекционный мононуклеоз — острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем и протекающее с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, увеличением печени и селезёнки, лейкоцитозом с преобладанием базофильных мононуклеаров.
Этиология
Возбудитель — вирус Эпстайна-Барр (ВЭБ) подсемейства Gammaherpesvintaes семейства Herpetoviridae: этиологический фактор 90% всех моноцитозных синдромов; характерна выраженная В-лимфотропность. Способность возбудителя вызывать злокачественную трансформацию клеток даёт основание предполагать участие вируса (как коканцерогена) в развитии болезней злокачественного роста, таких как африканские формы лимфомы Беркитта, карцинома носоглотки, а также саркома Капоши у пациентов со СПИДом.Эпидемиология
• Единственный резервуар инфекции — больной человек• Основной путь передачи — воздушно-капельный (чаще со слюной, например, при поцелуях), реже трансмиссивный (при переливаниях крови) и половой
• Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес после первичной инфекции
• Малая контагиозность обусловлена высоким процентом иммунных лиц (свыше 50%) в популяции
• Пик заболеваемости — 15-20 лет (60-90% серопозитивны)
• У ВИЧ-инфицированных реактивация ВЭБ может наступать в любом возрасте
• В популяциях с низким социально-экономическим статусом до 50-85% детей 4-летнего возраста серопозитивны. В популяциях со средним социально-экономическим статусом серопозитивны 14-50% детей дошкольного возраста.
Патогенез
• Ворота инфекции и место первичной репликации вируса — слизистые оболочки зева и ротоглотки• Размножение возбудителя сопровождается развитием местных воспалительных реакций
• Избирательное поражение вирусом лимфоидной ткани выражается в генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезёнки
• Повышение митотической активности лимфоидной и ретикулярной тканей приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров
• Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета
• Возбудитель индуцирует появление популяции реактивных Т-клеток (атипичные лимфоциты), а также поликлональную активацию В-клеток и их дифференцировку в плазмоциты, секретирующие гетерофильные AT с низкой аффинностью к вирусу, но реагирующие с различными субстратами, включая эритроциты различных животных. При этом геном вируса может сохраняться в В-лимфоцитах в латентной форме. Подобная латентная инфекция присуща большей части населения.
Клиническая картина
• Инкубационный период — 4-15 сут. На 2-4 с.ут лихорадка (38-40 °С) и симптомы интоксикации достигают максимума (85% больных),• Тонзиллит появляется с первых дней болезни (60% пациентов); может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных плёнок.
• Лимфадениты (85% больных); чаще наблюдают поражения челюстных и заднешейных лимфатических узлов, реже -подмышечных, паховых и кубитальных. Лимфаденопатия может приводить к изменению контура шеи, отёку лица вследствие нарушения оттока лимфы. У 35% пациентов наблюдают периорбитальный отёк.
• У некоторых больных может развиться острый мезаденит, иногда увеличиваются бронхиальные лимфатические узлы.
• У 3-25% пациентов на 3-5 сут болезни наблюдают макуло-папулёзные, розеолёзные, петехиальные и другие кожные высыпания.
• Увеличение печени и селезёнки может быть выраженным и сохраняться до 3-4 нед и более (30-45% больных).
• У части лиц, перенёсших острое заболевание, развивается хронический мононуклеоз. Хроническая активная ВЭБ-ин-фекция обычна для пациентов с иммунодефицитами (наиболее часто со СПИДом и у реципиентов трансплантатов); наиболее часто проявляется прогрессирующим лимфопролифе-ративным заболеванием или лимфомами ЦНС.
• Состояние характеризуется очень высоким титром AT к кап-сидным Аг вируса (1:5 120 и выше); гистологически подтверждаемыми изменениями в ряде органов (интерстициаль-ная пневмония, гипоплазия элементов костного мозга, уве-ит, лимфаденопатия, персистирующий гепатит, увеличение селезёнки).
• Характерны субфебрильная температура, неврологическая симптоматика, экзантема (герпес), лейкопения. Осложнения наблюдают редко.
• При внутриутробном инфицировании наблюдают множественные пороки развития в виде микрогнатии, крипторхизма и др.
Методы исследования
• Анализ крови — лейкоцитоз (9-10х109/л и выше), лимфоцитоз (95%), моноцитоз (95%), гипергаммаглобулинемия (80%), тромбо-цитопения (50%), повышение содержания билирубина (40%) и появление криоглобулинов (30-80%); число атипичных мононуклеаров (лимфобласты-предшественники цитотоксических Т-клеток, участвующих в уничтожении заражённых В-лимфоцитов) к концу 1 нед достигает 80-90%; реакция сохраняется 3-6 мес.• Выявление специфических AT к вирусным белкам.
• Реакция непрямой иммунофлюоресценции (реакция Хёнле) — определяют AT (IgM, IgG и IgA) к капсидным, некапсидным ранним и ядерным Аг. Диагностические титры специфических AT выявляют обычно на 2-3-й нед болезни.
• Титры IgG и IgM к капсидным Аг достигают пика на 3-4 нед; уровень IgM быстро снижается, и уже через 3 мес их не определяют. Титры IgG также снижаются, но циркулируют в течение всей жизни. Персистенция IgG в высоких титрах предполагает длительное течение инфекции, хронической почечной недостаточности, лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, лейкоза, саркоидоза, ВИЧ-инфекции, лимфомы Ходжкена, ревматоидного артрита и иммунодефицитных состояний.
• AT к ранним Аг выявляют в 70-90% случаев, циркулируют в течение 2-3 мес. В 20% случаев обнаруживают при хроническом течении. Высокие титры регистрируют при беременности, иммунодефицитных состояниях, лимфоме Хбджкина и других лимфомах, лейкозе, ВИЧ-инфекции, лимфоме Беркитта, назофарингеальной карциноме.
+ AT к ядерным Аг появляются через 2 мес и персистируют в низких титрах. AT к Е-Аг преобладают при мононуклеозе, к К-Аг -при назофарингеальной карциноме. Их отсутствие предполагает нарушение иммунного статуса.
• Капельный тест на инфекционный мононуклеоз (на гетерофильные AT). Недостатки: невозможность дифференцировать имеющуюся инфекцию от перенесённой ранее и возможность отрицательного результата у маленьких детей.
• При отрицательном капельном тесте или развитии осложнений выявляют специфические AT. Наличие IgM к капсидным Аг указывает на инфекцию ВЭБ, а.выявление AT класса IgA позволяет заподозрить назофарингеальную карциному. AT к ранним Аг вируса обычно выявляют при лимфоме Беркитта и назофарингеальной карциноме. Обнаружение AT к ядерным Аг указывает на текущую инфекцию.
Дифференциальный диагноз
• Цитомегаловирусная инфекция• Дифтерия
• Краснуха
• Аденовирусная инфекция
• Побочные эффекты лекарственных препаратов
• Стрептококковый фарингит
• Вирусный тонзиллит
• Вирусы гепатита А и В
• Токсоплазмоз
• Лимфо-ма
• Лейкоз
• Листериоз.
Лечение
• Постельный режим в острой фазе заболевания• При высокой температуре тела — ненаркотические аналь-гетики: ацетаминофен (парацетамол); не рекомендовано применение ацетилсалициловой кислоты из-за опасности развития синдрома Рея
• При бактериальных суперинфекциях -антибиотики
• При развитии специфических осложнений, например обструкции дыхательных путей, — глюкокортикои-ды (преднизолон 40-80 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 5-7 сут)
• При разрывах селезёнки — сплен-эктомия.
Осложнения
• Разрыв селезёнки (0,1-0,5% пациентов)• Неполитическая анемия (лёгкая)
• Тромбоцитопеническая пурпура
• Нарушения коагуляции
• Апластическая анемия
• Гемолитический уремический синдром
• Судорожные припадки
• Мозжечковые синдромы
• Неврит зрительного нерва
• Синдром Рея
• Поперечный миелит
• Синдром Гийена-Барре
• Психоз
• Перикардит
• Миокардит
• Обструкция дыхательных путей
• Пневмония
• Плеврит
• Гепатит/некроз печени
• Мальабсорбция
• Дерматит
• Крапивница
• Многоформ-ная эритема
• Нерезко выраженная гематурия/протеинурия
• Конъюнктивит
• Эписклерит
• Увеит
• Вторичные бактериальные инфекции, вызванные р-гемолитическим стрептококком и стафилококком
• Менингит
• Орхит
• Паротит
• Моноартрит. Течение и прогноз
• Лихорадка обычно исчезает в первые 10 дней
• Лймфаденопатия и спленомегалия сохраняются в течение 4 нед
• Летальные исходы редки и необычны для данного заболевания
• Причины смерти — энцефалит, обструкция дыхательных путей, разрыв селезёнки.
Синонимы
• Аденоз мультигландулярный• Ангина лимфоидноклеточ-ная
• Ангина моноцитарная
• Лимфобластоз доброкачественный острый
• Лимфомононуклеоз инфекционный
• Лихорадка железистая
• Лихорадка железистая идиопатическая
• Болезнь Пфейффера
• Железистая лихорадка Пфейффера
• Болезнь Тюрка
• Болезнь Филатова См. также рис. 1-15
Сокращение ВЭБ — вирус Эпстайно-Барр МКБ В27 Инфекционный мононуклеоз
Литература
129: 163-165Справочник по болезням. 2012.