Острый лейкоз — злокачественное заболевание кроветворной системы; морфологический субстрат — властные клетки. Частота. 13,2 случаев на 100000 населения среди мужчин и 7,7 случаев на 100 000 населения среди женщин. Классификация и эпидемиология. По цитохимическим исследованиям (определение ферментов, характерных для разных бласт-ных клеток) различают лимфобластные и миелобластные лейкозы. Франко-американо-британская (FAB) классификация основана на морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы)
• Острый миелобластный (нелимфоб-ластный) лейкоз (ОМЛ)
• М0- без созревания клеток, миелогенная дифференцировка доказывается только иммунологически
• М, — без созревания клеток
• М2 — ОМЛ с дифференцировкой клеток
• М3- промиелоцитарный
• М4- миеломоноцитарный
• М5- моно-бластный лейкоз
• М6 — эритролейкоз
• М7 — мегакариобластный лейкоз
• Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)
• L, — без дифференцировки клеток (морфологически гомогенные клетки)
• L2 — с дифференцировкой клеток (морфологически гетерогенная популяция клеток)
• L3 — беркеттоподобные лейкозы
• Недифференцируемый лейкоз — к этой категории относят лейкозы, клетки которых невозможно идентифицировать как миелобластные или лимфобластные (ни химическими, ни иммунологическими методами)
• Миелопоэтическая дисплазия
• рефрактерная анемия без бластоза (в костном мозге бласты
• промиелоциты <10%)
• рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты
• промиелоциты 10-30%). Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз
• Острый лимфобластный лейкоз (247640, р, мутация соматических клеток) — 85% всех случаев диагностируют у детей, составляя до 90% всех лейкозов детского возраста. У взрослых развивается достаточно редко. Цитохимические реакции — положительная на терминальную дезоксинуклеотидил трансферазу, отрицательные на миелопероксидазу, гликоген. Использование маркёров клеточной мембраны позволило выделить подвиды
• В-клеточные (75% всех случаев) с отсутствием розеткообразования
• Т-клеточные
• реже -другие варианты. Дифференциальная диагностика подвидов важна для прогноза, т.к. Т-клеточные варианты плохо поддаются лечению
• Острый миелобластный лейкоз (острая гранулоцитарная лейкемия, острая миелоцитарная лейкемия) чаще возникают у взрослых, подтип зависит от уровня дифференцировки клеток. В большинстве случаев миелобластный клон клеток происходит из стволовых кроветворных клеток, способных к множественной дифференцировке в колониеобразующие единицы гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов или мегакариоцитов, поэтому у большинства больных злокачественные клоны не имеют признаков лимфоидных или эритроидных ростков
• ОМЛ наблюдают наиболее часто; имеет четыре варианта (М0 — М3)
• mo и М1 — острый без дифференцировки клеток
• М2 — острый с дифференцировкой клеток
• М3 — промиелобласт-ный лейкоз, характеризуется наличием аномальных промиелоцитов с гигантскими гранулами; часто сочетается с ДВС, обусловленным
тромбопластическим эффектом гранул, что подвергает сомнению целесообразность применения гепарина при терапии. Прогноз при М:, более благоприятен, чем при М0-М,
• Миеломонобластный и монобластный лейкозы (соответственно М4 и М5) характеризуются преобладанием неэритроидных клеток типа монобластов. М< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак — образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающий 50-100х109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов
• Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже
• Мегакариобластный лейкоз (М7) — редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.
Патогенез обусловлен пролиферацией опухолевых клеток в костном мозге и их метастазированием в различные органы. Угнетение нормального кроветворения связано с двумя основными факторами
• Повреждение и вытеснение нормального ростка кроветворения низкодифференцированными лейкемическими клетками
• Выработка властными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток.
Клиническая картина
острых лейкозов определяется степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и угнетения ростков кроветворения• Угнетение костномозгового кроветворения
• Анемический синдром (миелофтизная анемия)
• Геморрагический диатез (вследствие тромбоцитопении отмечают кожные геморрагии — петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек — носовые кровотечения, внутренние кровотечения)
• Инфекции (нарушение функции лейкоцитов)
• Лимфопролиферативный синдром
• Гепа-тоспленомегалия
• Увеличение лимфатических узлов
• Гиперпластический синдром
• Боли в костях
• Поражения кожи (лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз) и внутренних органов
• Интоксикационный синдром
• Снижение массы тела
• Лихорадка
• Гипергидроз
• Выраженная слабость.
Диагноз острого лейкоза подтверждают наличием бластов в костном мозге. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования.
Лабораторная диагностика
• Панцитопения при увеличении бластных форм (в 50% случаев — гиперлейкоцитоз)• Гиперурикемия вследствие ускоренного жизненного цикла клеток
• Гипофибри-ногенемия и повышение содержания продуктов разрушения фибрина вследствие сопутствующего ДВС.
Влияние лекарственных препаратов. Глюкокортикоиды не следует назначать до постановки окончательного диагноза. Высокая чувствительность к преднизолону бластных клеток приводит к их разрушению и трансформации, затрудняющим диагностику.
Лечение комплексное; цель — достижение полной ремиссии.
• Химиотерапия состоит из нескольких этапов
• Индукция ремиссии
• При ОЛЛ — одна из схем: комбинации винкри-стина в/в еженедельно, преднизолона внутрь ежедневно, даунорубицина (рубомицина гидрохлорид) и L-аспарагиназы в течение 1-2 мес непрерывно
• При остром миелобластном лейкозе — сочетание цитарабина в/в капельно или п/к каждые 12 ч в течение 6-7 дней, даунорубицина (рубомицина гидрохлорид) в/в в течение 3 дней, иногда в сочетании с тиогуанином. Более интенсивная постиндукционная химиотерапия, уничтожающая оставшиеся лейкозные клетки, увеличивает длительность ремиссии
• Консолидация ремиссии: продолжение системной химиотерапии и профилактика нейролейкоза при ОЛЛ (эндолюмбальное введение метотрексата при ОЛЛ в сочетании с лучевой терапией на головной мозг с захватом сегментов С1-С2 спинного мозга)
• Поддерживающая терапия: периодические курсы реиндукции ремиссии.
• Трансплантация костного мозга — метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Главное условие для проведения трансплантации — полная клинико-гематологическая ремиссия (бластов в костном мозге <5%, отсутствие абсолютного лимфоцитоза). Перед операцией можно провести химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией (с целью полного уничтожения лейкозных клеток)
• Оптимальный донор — однояйцевый близнец или сибс; чаще используют доноров с 35% совпадением по Аг HLA. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии
• Главное осложнение — реакция трансплантат против хозяина. Развивается вследствие пересадки Т-лимфоцитов донора, распознающих Аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 20-100 дней после трансплантации, отсроченная — через 6-12 мес
• Основные органы-мишени — кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень (токсический гепатит)
Лечение
длительное, обычно ограничено назначением комбинаций преднизолона, циклоспорина и малых доз азатиоприна• На течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии, отторжение трансплантата (редко).
• Заместительная терапия
• Трансфузия эритроцитарной массы. Показания: Нb ниже 70 г/л при клинических проявлениях анемии, перед предстоящим введением цитостатиков. При компенсированном состоянии больного следует ограничить показания к заместительной терапии, во избежание заражения посттрансфузионным гепатитом и нежелательной сенсибилизации
• Трансфузия свежей тромбоцитарной массы (снижает риск кровотечений). Показания: содержание тромбоцитов менее 20х109/л; геморрагический синдром при содержании тромбоцитов менее 50х109/л.
• Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии
• Полная изоляция пациента
• Строгий санитарно-дезинфекционный режим — частые влажные уборки (до 4-5 р/сут), проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала
• Профилактическое применение антибиотиков, противовирусных препаратов (при количестве сегментоядерных нейтрофилов <0,5х109/л показана профилактика пневмоцистной пневмонии)
• При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают
лечение комбинациями бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов (тобрамицин) и полусинтетических пенициллинов
• При вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками широкого спектра действия, эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотери-цин В)
• Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить молграмостим.
Прогноз
• Прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. У 70-80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией — кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания в 35-65% случаев
• Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом неблагоприятный. У 75% больных, получающих адекватное лечение с использованием современных химиотерапев-тических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии — 12-18 мес). Есть сообщения об излечении в 20% случаев при продолжении интенсивной терапии после ремиссии. Больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. У 50% молодых больных, подвергшихся аллогенной трансплантации, развивается длительная ремиссия. Обнадёживающие результаты получены и при пересадках аутологичного костного мозга. Возрастные особенности
• Дети лучше поддаются лечению
• Пожилые. Снижена толерантность к аллогенному костному мозгу. Максимальный возраст для трансплантации — 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.
См. также Лейкоз, рис. 1-8-1-12
Сокращения
• ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз• ОМЛ -острый миелобластный лейкоз
МКБ
• С91 Лимфоидный лейкоз• С92 Миелоидный лейкоз
• С93 Миелоцитарный лейкоз
• С94 Другой лейкоз уточнённого клеточного типа
• С95 Лейкоз неуточнённого клеточного типа
Литература
34: 154-159Справочник по болезням. 2012.