Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — кровотечение вследствие патологии эндокринной регуляции, не связанное с органическими причинами, чаще всего возникающее в связи ановуляторными циклами (90% ДМК). При условии, что после менархе прошло не менее 2 лет, к ДМК относят регулярные менструальные циклы с сильными кровотечениями продолжительностью более 10 дней; менструальный цикл менее 21 дня и нерегулярный менструальный цикл. Как правило, ДМК сопровождается анемией.
Частота — 14-18% всех гинекологических заболеваний. Преобладающий возраст: 50% случаев — старше 45 лет (пременопаузальный и менопаузальный периоды), 20% — подростковый возраст (менархе).
Этиология
• Мажущие выделения в середине цикла — следствие снижения продукции эстрогенов после овуляции• Частые менструации — следствие укорочения фолликулярной фазы, обусловленного неадекватной обратной связью с гипоталамо-гипофизарной системой
• Укорочение лютеиновой фазы — предменструальные мажущие выделения или полименорея вследствие преждевременного снижения секреции прогестерона; результат недостаточности функций жёлтого тела
• Пролонгированная активность жёлтого тела — следствие постоянной продукции прогестерона, что приводит к удлинению цикла или продолжительным кровотечениям
• Ановуляция — избыточная продукция эстрогенов, не связанная с менструальным циклом, не сопровождающаяся циклической выработкой ЛГ или секрецией прогестерона жёлтым телом
• Другие причины — повреждения матки, лей-омиома, карцинома, влагалищные инфекции, инородные тела, эктопическая беременность, пузырный занос, эндокринные нарушения (особенно дисфункция щитовидной железы), дискразия крови. Патоморфология. Зависит от причины ДМК. Обязательно патогис-тологическое исследование препаратов эндометрия.
Клиническая картина
• Маточное кровотечение, нерегулярное, чаще безболезненное, объём кровопотери вариабелен.• Характерно отсутствие:
• Проявлений системных заболеваний
• Нарушений функций мочевыводящей системы и ЖКТ
• Длительного приёма аспирина (ацетилсалициловой кислоты) или антикоагулянтов
• Применения гормональных препаратов
• Заболеваний щитовидной железы
• Галактореи
• Беременности (особенно эктопической)
• Признаков злокачественных новообразований половых органов.
Лабораторные исследования
• Необходимы в случае подозрения на другие эндокринные или гематологические нарушения, а также у пациенток в пременопаузальном периоде• Включают оценку функций щитовидной железы, общий анализ крови, определение ПВ и ЧТВ, хорионического гонадотропина (для исключения беременности или пузырного заноса), диагностику гирсутизма, определение концентрации пролактина (в случае гипофизарной дисфункции).
Специальные исследования
• Специальные тесты, позволяющие определить наличие овуляции и её срок• Измерение базальной температуры для выявления ановуляции
• Определение феномена зрачка
• Определение феномена папоротника
• Симптом натяжения шееч-ной слизи
• Мазок по Папаниколау
• УЗИ для выявления кисты яичника или опухоли матки
• Чрезвлагалишное УЗИ — при подозрении на наличие беременности, аномалий развития половых органов, по-ликистоз яичников
• Биопсия эндометрия
• У всех пациенток старше 35 лет:
• При ожирении
• При сахарном диабете
• При артериальной гипертёнзии
• Выскабливание полости матки — при высоком риске наличия гиперплазии или карциномы эндометрия. При подозрении на эндометрит, атипическую гиперплазию и карциному предпочтительнее выполнить выскабливание полости матки, чем биопсию эндометрия.
Дифференциальный диагноз
• Заболевания печени• Гематологические заболевания (болезнь фон Вйллебранда, лейкозы, тромбоцитопении)
• Ятрогенные причины (повреждения, занос инфекции)
• Вну-триматочные спирали
• Приём ЛС (пероральных контрацептивов, анаболических стероидов, глюкокортикоидов, холиноблокирующих средств, препаратов группы наперстянки, антикоагулянтов)
• Беременность (эктопическая), самопроизвольный аборт
• Заболевания щитовидной железы
• Травмы
• Рак матки
• Лейомиома матки.
Лечение:
Режим. Амбулаторный; госпитализация при сильном кровотечении и гемодинамической нестабильности.Хирургическое лечение
• Неотложные состояния (профузное кровотечение, выраженные нарушения гемодинамики)• Выскабливание полости матки при ДМК репродуктивного и климактерического периодов
• Удаление матки показано только при наличии сопутствующей патологии.
• Состояния, не требующие неотложной помощи, — показано выскабливание полости матки при неэффективности медикаментозного лечения.
Лекарственная терапия
• Препараты выбора• При неотложных состояниях (кровотечение тяжёлой степени; нестабильность гемодинамики)
• Конъюгированные эстрогены по 25 мг в/в каждые 4 ч, максимально допустимо введение 6 доз
• После остановки кровотечения — медрокси-прогестерона ацетат по 10 мг/сут в течение 10-13 дней или пероральные комбинированные контрацептивы, содержащие по 35 мг этинилэстрадиола или его эквивалент
• Коррекция анемии — заместительная терапия препаратами железа.
• При состояниях, не требующих неотложной терапии
• Эст-рогеновый гемостаз — фолликулин 10 000-20 000 ЕД или этинилэстрадиол 0,05-0,1 мг, или эстрон 1-2 мл 0,1% р-ра в/м каждые 3-4 ч — 4-5 инъекций в сутки. Затем дозу постепенно снижают в течение 5-7 дней (до 10000ЕД фолликулина) и продолжают вводить на протяжении 10-15 дней, а затем в течение 6-8 дней вводят по 10 мг прогестерона
• Прогестероновый гемостаз (противопоказан при анемии средней и тяжёлой степеней) — медроксипрогестерон по 10 мг/сут 6-8 дней или по 20 мг/сут 3 дня
• Пероральные контрацептивы — в первый день по 1 таблетке через 1 ч вплоть до остановки кровотечения (не более 6 таблеток), затем ежедневно снижают по 1 таблетке/сут. Продолжают приём по 1 таблетке/сут до 21 дня, после чего приём прекращают, чем провоцируют менструальноподоб-ную реакцию.
• Альтернативный препарат
• Прогестерон вместо медрокси-лрогестерона
• 100 мг масляного р-ра прогестерона в/м -для экстренной остановки кровотечения; не применяют при циклической терапии
• Не следует применять вагинальные суппозитории, т.к. дозировать ЛС в этом случае затруднительно
• Даназол — 200-400 мг/сут. Может вызвать маскулинизацию; в основном применяют у пациенток с предстоящей экстирпацией матки.
• Противопоказания
Лечение
проводят только после исключения других причин маточного кровотечения• Назначение гормональной терапии вслепую не рекомендовано.
Меры предосторожности
. При продолжающемся после проведённой терапии кровотечении необходимо дополнительное обследование. Эстрогены не показаны в перименопаузном периоде и при подозрении на рак эндометрия. При ювенильном ДМК необходимо выскабливание для исключения рака эндометрия, а при ДМК климактерического периода гормоны не назначают вплоть до получения результатов гистологического исследования.Наблюдение пациентки. Всем женщинам, получающим эстрогены по поводу ДМК, необходимо вести дневник для регистрации аномальных кровотечений и контроля эффективности проводимой терапии.
Осложнения
• Анемия• Аденокарцинома матки при длительной необоснованной терапии эстрогенами. Течение и прогноз
• Варьируют в зависимости от причины ДМК
• У женщин молодого возраста возможно эффективное медикаментозное лечение ДМК с без хирургического вмешательства/ Беременность. ДМК необходимо дифференцировать с эктопической беременностью или пузырным заносом.
См. также Беременность эктопическая, Дисменорея Сокращение. ДМК — дисфункциональное маточное кровотечение МКБ N93.8 Другие уточнённые аномальные кровотечения из матки и влагалища
Справочник по болезням. 2012.