Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — скопление крови, излившейся из сосудов, в субарахноидальном пространстве. Частота: 10-28 случаев аневризматических САК на 100 000 населения. Преобладающий щгист: 55-60 лет.
Этиология
• Травма — наиболее частая причина САК: далее рассматриваются только нетравматические (спонтанные) САК• Спонтанные САК
• Разрыв внутричерепных аневризм: 75-80% спонтанных САК
• Артериовенозные мальформации: 4-5% случаев
• Некоторые васку-литы и васкулопатии, вовлекающие ЦНС
• Опухоли (редко)
• Расслаивающая аневризма сонной артерии
• Причина остаётся неизвестной в 14-22% случаев.
Факторы риска
• Артериальная гипертёнзия• Курение
• Пероральные контрацептивы
• Злоупотребление алкоголем (спорно)
• Суточные колебания АД
• Беременность и роды
• Риск немного повышен при выполнении поясничной пункции и/или церебральной ангиографии у пациентов с аневризмами головного мозга
• Риск возникновения увеличивается с возрастом
• Употребление кокаина. Классификация. Наиболее широко распространена классификация САК Ханта и Хёсса. При наличии серьёзного системного заболевания (например, артериальной гипертёнзии, сахарного диабета, выраженного атеросклероза, хронического обструктивного заболевания лёгких) следует добавить одну степень
• Степень 0 — неразорвавшаяся аневризма
• Степень 1 — асимптоматическое течение или слабая головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц
• Степень 1а -менингеальный и общемозговой синдромы не выражены, но имеется неврологический дефицит
• Степень 2 — парез черепных нервов (например, 111 или IV), умеренно выраженная или очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц
• Степень 3 — невыраженная очаговая симптоматика, сонливость или оглушение
• Степень 4 -оглушение, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децереб-рационная ригидность
• Степень 5 — глубокая кома, децеребрацион-ная ригидность, нарушение функций жизненно важных органов.
Клиническая картина
• Внезапное возникновение сильной головной боли, обычно с тошнотой, рвотой и утратой сознания• Самый частый симптом (97% случаев)
• Обычно очень сильная (классическое описание пациента: сильнейшая головная боль в моей жизни)
• Внезапное начало
• Боль может стихать, и пациент не обращается за медицинской помощью (т.н. угрожающая головная боль — у 30-60% пациентов с САК)
• В 30% случаев локализована с той же стороны, что и САК.
• Возможна очаговая симптоматика со стороны черепных нервов (особенно глазодвигательного, приводящая к диплопии).
• Поясничная боль может возникать из-за раздражения корешков поясничных спинномозговых нервов кровью.
• Менингизм
• Ригидность затылочных мышц часто возникает через 6-24 ч
• Возможны положительные симптомы Кёрнига и Брудзйньского.
• Внутриглазное кровоизлияние.
• У 50% пациентов с аневризмами наблюдают тревожные симптомы обычно за 6-20 дней до САК.
• 30% аневризматических САК возникает во время сна.
Диагностика
• Последовательность диагностических процедур:• КТ без контрастирования
• Поясничная пункция в подозрительных случаях
• Ангиография мозговых сосудов в подтверждённых случаях или при высокой степени вероятности
• КТ позволяет определить размер желудочков (для исключения гидроцефалии, наблюдаемой в 21 % разрывов аневризм), наличие гематомы, инфаркта, количество крови в цистернах и щелях (важный прогностический признак вазоспазма), локализацию аневризмы в 70% случаев, источник кровотечения при множественных аневризмах
• Люмбальная пункция — давление ликвора увеличено, он содержит кровь (при последовательном наборе в несколько пробирок). Ксантохромия обычно развивается через 1-2 дня и не ранее чем через 6 ч
• МРТ неинформативна в первые 24-48 ч, особенно при небольших САК
• Церебральная ангиография позволяет выявить источник (обычно аневризму) в 80-86% случаев САК. радиографический церебральный вазоспазм ШВС, клинический никогда не развивается ранее 3 дней после САК).
Дифференциальный диагноз
• Внутричерепные гематомы• Менингит
• Острый (обычно первый) приступ мигрени и непривычные головные боли (например, доброкачественная оргазмическая цефалгия).
Лечение:
Тактика ведения
• Госпитализация в палату интенсивной терапии• Ангиография четырёх магистральных сосудов головного мозга
• Оценка витальных функций каждый час
• Строгий постельный режим с приподнятым на 30° головным концом
• Покой
• Сестринский, уход:
• Строгий учёт количества принятой и выделенной жидкости
• Пневмокомпрессионные манжеты на голени
• Катетеризация мочевого пузыря, если пациент без сознания или не может контролировать мочеиспускание
• Отсутствие сознания — установка назогастраль-ного зонда.
Диета
• Хирургическое лечение — голод• Консервативное ведение — только жидкая пища. Мониторирование/интубация/катетеризация
• Установка внутриартериального катетера показана пациентам, находящимся в нестабильном, оглушённом или коматозном состоянии, при затруднённом контроле АД, необходимости проведения частых лабораторных анализов.
• Интубация показана пациентам, находящимся в коматозном или нестабильном состоянии (например, при стридорозном дыхании).
• Катетеризация лёгочной артерии необходима пациентам со степенью 3. синдромом неадекватной секреции АДГ или при нестабильной гемодинамике.
• ЭКГ-мониторирование.
• Установка внутрижелудочкового катетера показана при развивающейся гидроцефалии или значительном скоплении крови в желудочках мозга; вызывает симптоматическое улучшение у 65% пациентов; может увеличивать риск повторного кровотечения, если ВЧД снижено.
Лекарственная терапия
• 0,9% р-р NaCl с добавлением 20 мЭкв/л KCI в/в со скоростью 100-125 мл/ч.• Затем (при отсутствии гипергликемии и гипонатриемии) -5% р-р глюкозы в 0,9% р-ре NaCl с добавлением 20 мЭкв/л КС1.
• Для профилактики судорог — дифенин в начальной дозе 17 мг/кг. затем по 100 мг 3 р/сут, фенобарбитал по 30-60 Mi-каждые 6 ч (способствует также снижению АД).
• Анальгетики.
• Дексаметазон — обычно в предоперационном периоде перед трепанацией.
• Слабительные средства — пациентам, способным принимать пищу через рот.
• Противорвотные средства — при необходимости.
• Средства, улучшающие мозговое кровообращение, например нимодипин по 60 мг внутрь каждые 4 ч.
• Блокаторы Н2-рецепторов (например, ранитидин) — для профилактики стрессовых язв.
• Не следует применять ацетилсалициловую кислоту, декстран, гепарин.
• Оксигенотерапия у неинтубированных пациентов; 2 л О, через носовые канюли при необходимости, основанной на оценке газового состава крови.
• Антигипертензивные средства — по показаниям.
Хирургическое лечение
• Больных с САК 1 и 2 степеней оперируют, как только установлен диагноз аневризмы• При 3 и более степенях проводят терапию до тех пор, пока состояние не улучшится до 1 или 2 степени
• Операцию выполняют независимо от степени САК при агрессивной гематоме или наличии нескольких очагов кровоизлияний.
Наблюдение за пациентом
• Газовый состав крови, электролитный состав крови, развёрнутый общий анализ крови, ПВ при поступлении и ежедневно
• Осмолярность сыворотки и мочи, если нарушено выделение мочи
• Контроль Ht
• Рентгенография органов грудной клетки ежедневно до стабилизации состояния, т.к. у пациентов с САК повышен риск развития нейрогенного отёка лёгких. Осложнения
• Повторное САК наиболее часто происходит в первые 24 ч
• ЦВС
• Радиографический ЦВС обнаруживают на 30-70% ангиограмм, выполненных на 7 день после САК, тогда как симптоматический ЦВС наблюдают только у 20-30% пациентов
• Радиографический ЦВС возможен при отсутствии неврологического дефицита и наоборот
• ЦВС чаще развивается на 6-8 день после САК и почти никогда ранее 3 дня
• ЦВС — главная причина смертности и инвали-дизации у госпитализированных пациентов с САК
• Поздняя ишемия мозга (25-36%)
• Связана с ЦВС
• Развивается обычно на 4-14 день после САК, пик приходится на 7 сут
• У большинства пациентов с этим осложнением развивается инфаркт мозга либо летальный исход
• Гидроцефалия
• Частота острой гидроцефалии — 3-20%
• Острая гидроцефалия далеко не обязательно переходит в хроническую
• Ги-понатриемия вызвана либо избыточной секрецией АДГ, приводящей к увеличению ОЦК, либо секрецией натрийуретического гормона, приводящей к снижению объёма крови
• Аритмии как результат массивного выброса симпатомиметических веществ при САК
• Внутричерепное кровоизлияние — 20-40% случаев, внутрижелудочковое кровоизлияние — 15-35%, субдуральная гематома — 2-5%. Прогноз. Смертность к 30 дню с момента возникновения достигает 46%.
См. также Гематома субдуральная, Гематома жидуральная, Угнетение сознания
Сокращения
• САК — субарахноидальное кровоизлияние• ЦВС -церебральный вазоспазм
МКБ
160 Субарахноидальное кровоизлияниеЛитература
Субарахноидальное кровоизлияние. Самойлов ВИ. Л.: Медицина. Ленинградское отделение. 1990Справочник по болезням. 2012.