мед.
Геморрой — заболевание, обусловленное варикозным расширением и гиперплазией кавернозных телец дистального отдела ампулы прямой кишки и анального канала. Гиперпластические изменения кавернозной ткани обусловлены усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца
по мелким извитым артериям и затруднённым оттоком по отводящим венам.
Частота
Более 10% взрослого населения; 40% случаев среди болезней прямой кишки; чаще регистрируют у мужчин 30-50 лет (3-4:1).Классификация
• По этиологии • Врождённый или наследственный• Приобретённый: первичный или вторичный (симптоматический)
• По локализации
• Внутренний (подслизистый)
• Наружный (подкожный)
• Межуточный (под переходной складкой, т.е. под белой линией Хилтона)
• По клиническому течению
• Острый
• Хронический.
Этиология
• Нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец (субстрат геморроидального узла), располагающихся в стенке прямой кишки• Наличие развитых кавернозных телец
• Врождённая функциональная недостаточность соединительной ткани
• Нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки.
Факторы риска
• Повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжёлого физического труда, беременности• Злоупотребление алкоголем и острой пищей
• Злокачественные опухоли прямой кишки
• Цирроз печени с портальной гипертензией
• Ожирение
• Анальный секс. Патоморфология Зрелая кавернозная ткань представлена сообщающимися между собой лакунами и отдельными сосудами венозного типа со складчатыми стенками, что позволяет ей легко менять объём.
Клиническая картина
• Острый геморрой (синонимы: ущемлённый геморрой, острый геморроидальный тромбофлебит, тромбоз геморроидальных узлов). Различают 3 степени тяжести острого геморроя• I степень — наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются ниже зубчатой линии, болезненны при пальпации. Перианальная кожа слегка гиперемирована. Характерные жалобы — чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации
• II степень — более выраженный отёк большей части пери-анальной области, гиперемия. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко болезненны. Жалобы на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя
• III степень — вся окружность заднего прохода занята воспалительной опухолью. Пальпация её резко болезненна, пальцевое исследование по этой причине невозможно. В области заднего прохода видны синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выпавшие из просвета заднепроходного канала. При отсутствии своевременного лечения может наступить некроз узлов, развиться пара-проктит
• При II-III степени следует отказаться от каких бы то ни было диагностических инструментальных исследований. Вправлять выпавшие геморроидальные узлы не следует,
• Хронический геморрой
• Боль не считают характерным симптомом хронического геморроя, она возникает при присоединении воспаления, тромбоза или изъязвления геморроидальных узлов
• Интермиттирующие кровотечения: капельное или струйное выделение алой крови в момент дефекации или тотчас после неё. При этом кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху
• Выпадение внутренних геморроидальных узлов. Различают 3 стадии выпадения: I стадия (узлы пролабируют из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются), II стадия (необходимость вправления выпадающих узлов), III стадия (узлы выпадают при малейшей физической нагрузке)
• Анальный зуд или чувство жжения, саднения, мокнутие в области заднего прохода
• Характерна смена периодов ремиссий и обострений. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют. Погрешности в диете (приём алкоголя, острой пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению клинической симптоматики.
Методы исследования
• При развитии гнойных осложнений острого геморроя — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ• При геморроидальных кровотечениях возможна анемия
• Осмотр в ректальных зеркалах
• Ректороманоскопия
• Сфинктерометрия.
Дифференциальный диагноз
• Анальная трещина• Полип
• Гипертрофированный анальный сосочек
• Парапроктит
• Ворсинчатая опухоль
• Рак прямой кишки
• Выпадение слизистой оболочки прямой кишки
• Выпадение прямой кишки.
Лечение:
Тактика ведения
• При неосложнённом наружном и внутреннем геморрое с редкими кровотечениями проводят консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспалительных изменений, нормализацию кровообращения в области прямой кишки, регуляцию стула. Лечебный эффект при остром геморрое обычно сохраняется в течение короткого периода после терапии. Погрешности в диете, тяжёлые физические нагрузки, как правило, обусловливают очередное обострение• При частых повторных обострениях, осложнённом течении заболевания (тромбозах, кровотечениях, выпадении внутренних геморроидальных узлов) показано хирургическое лечение после предварительной (в течение 5-6 дней) противовоспалительной терапии
• Начальные стадии — консервативное лечение в амбулаторных условиях
• Физические нагрузки ограничивают в период обострения
• Диета — повышенное содержание продуктов, обладающих послабляющим действием, в т.ч. овощи и фрукты. Консервативная терапия
• Сидячие ванночки со слабым р-ром калия перманганата.
• Новокаиновые параректальные блокады по АВ Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок-компрессов.
• Свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами.
• Никотиновая кислота в/в.
• При остром геморрое — детралекс 6 таблеток/сут в первые 4 дня, затем по 4 таблетки/сут в последующие 3 дня. Противопоказан при лактации.
• Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.
• Физиотерапия — УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.
• Слабительные средства, например агиолакс — по показаниям.
• Для купирования боли — местноанестезирующие средства в виде суппозиториев или мазей, например анестезин, свечи с проктоседилом, ультрапроктом.
• При зуде — мазь с гидрокортизоном, свечи с проктоседилом утром и вечером.
• При кровотечении
• Викасол
• Дицинон (этамзилат) 250-500 мг (2-4 мл) в/в или в/м или по 1-2 таблетки 3 р/сут
• Свечи с метилурацилом
• Мазь ультрапрокт 2 р/сут; противопоказана в I триместре беременности.
• При тромбозе геморроидальных узлов — мазь гепатромбин,
гепариновая мазь.
Хирургическое лечение
• Склерозирующие инъекции приводят к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов -5% р-р хинина и гидрохлорид мочевины или 5% р-р фенола в растительном масле.• Лигирование латексными кольцами с помощью специального аппарата (излечение не радикально). Показания
• Тяжёлое общее состояние пациента, препятствующее проведению оперативного вмешательства, в сочетании с выраженными
воспалительными изменениями (противопоказание для склерозирующей терапии)
• Выпадение внутренних геморроидальных узлов у соматически ослабленных больных.
• Хирургическое лечение
• Показания — хронический геморрой, осложнённый выпадением узлов или кровотечениями; неэффективность консервативного лечения
• Операция Миллагана-Моргана: удаление снаружи внутрь трёх основных коллекторов кавернозной ткани с перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канала, достигающая 2 мес, обусловила появление ряда модификаций этой операции: раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое); ушивание послеоперационных ран мглухо (выполняют при хроническом геморрое).
Осложнения
• Тромбоз геморроидальных узлов• Невправимость выпавших геморроидальных узлов
• Ущемление выпавших геморроидальных узлов
• Некроз поверхностный и глубокий ущемлённых геморроидальных узлов• Парапроктит
• Флегмона таза
• Сепсис
• Недержание каловых масс и газов
• Анемия
• Анальный зуд. Течение и прогноз
• Спонтанное разрешение заболевания
• Рецидивирующий тип течения заболевания
• Излечение
• Прогноз благоприятный при своевременном обращении к колопроктологу.
Профилактика
Лечение
запоров и диарей• Отказ от употребления спиртных напитков
• Привитие гигиенических навыков с детства. Тщательный туалет анальной области после каждой дефекации
• Лицам с начальными признаками геморроя тяжёлый труд необходимо заменить более лёгкой работой
• Беременным с целью уменьшения венозного застоя в органах малого таза рекомендуют ежедневную иамастику, прогулки пешком, рациональную диету, запрет на ношение тугих поясов
• Лица, ведущие сидячий образ жизни, должны заниматься гимнастикой, рекомендуют прогулки пешком, плавание.
Си. также Рак ободочной и прямой кишок, Гипертёнзия портальная
МКБ
184 ГеморройСправочник по болезням. 2012.