Плевральный выпот — патологическое накопление жидкости в плевральной полости. В норме плевральная жидкость по составу сходна с сывороткой крови, но содержит <1,52% белка; объём её не превышает 10-20 мл. Плевральную жидкость секретируют клетки париетальной плевры; резорбция происходит в кровеносных и лимфатических капиллярах.
• Транссудат возникает при повышенном венозном давлении или сниженном онкотическом давлении плазмы; лёгкие первично интактны.
• Экссудат возникает при повышении проницаемости капилляров в
плевре.
Этиология
• Транссудат• Сердечная недостаточность
• Гипоальбуминемия, в т.ч. нефротический синдром и цирроз печени
• Параасцитический выпот: синдром Мейга, цирроз печени, гипотиреоз, ятрогенный плевральный выпот (ошибочное попадание катетера для инфузий в плевральную полость вместо подключичной вены).
• Экссудат
• Новообразования: метастазы в плевру или лимфатические узлы средостения различных опухолей (чаще лёгких и молочной железы), первичные опухолевые поражения плевры (диффузная злокачественная мезотелиома, локализованная фиброзная мезо-телиома), лимфогранулематоз, неходжкенские лимфомы
• Инфекции: туберкулёз, микозы (бластомикоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз), парапневмонические плевриты (наиболее часто вызваны Streptococcus pneumoniae, И. influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae)
• Инфаркт лёгкого (в 80% — экссудат, в остальных случаях — транссудат)
• Диффузные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, СКВ
• Асбестоз
• Поддиафрагмальный абсцесс
• Травмы
• Острый панкреатит
• Перфорация желудка
• Гипотиреоз
• ХПН
• Приём ЛС (гидралазин (апрессин], новокаина-мид, изониазид, хлорпромазин [аминазин])
• Синдром Дрёсслера (осложнение ИМ на поздних сроках: плеврит, перикардит, эозинофи-лия, лихорадка).
• Другие виды выпота
• Гемоторакс
• Хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости): лимфангиоматоз; травма грудного протока; обструкция грудного протока вследствие лимфопролиферативного заболевания, метастатического поражения медиастинальных лимфатических узлов или медиастинального фиброза
• Холестериновый выпот — длительно существующие плевриты туберкулёзной, ревматоидной или другой этиологии.
Клиническая картина
• Общие симптомы• Кашель
• Ночная потливость
• Одышка
• Тахипноэ
• Ослабление голосового дрожания
• Притупление перкуторного звука
• Ослабление дыхательных шумов
• Шум трения плевры (при незначительном выпоте)
• Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту участком лёгкого
• Лихорадка и озноб при эмпиеме, опухолях, диффузных заболеваниях соединительной ткани
• Кровохарканье — при опухолях, туберкулёзе, инфаркте лёгкого.
• Клинические особенности при некоторых нозологических формах.
• Туберкулёзный плеврит обычно не сочетается с инфильтративными изменениями в лёгких
• Положительная проба Мачту у 90% больных
• Лимфоцитоз в плевральной жидкости
• Бактериоскопия и бактериологическое исследование плевральной жидкости информативны только в 20%
случаев
• В биоптате плевры — неказеозные гранулёмы или скопления микобактерий.
• Параканкрозные плевриты
• Неиссякаемый плеврит
• Серозно-геморрагический экссудат
• Цитологическое
исследование либо биопсия плевры для верификации диагноза
• Гипертрофическая остеоартропатия (пальцы в форме барабанных палочек).
• Ревматоидный артрит
• Возникает чаще у мужчин
• РФ >1:320
• Кристаллы холестерина при медленном
накоплении экссудата.
• Поддиафрагмальный абсцесс
• Выпот стерилен
• Правосторонняя локализация
• Возникновение через несколько недель или месяцев после полостных операций.
• Острый панкреатит
• В 60% — левосторонний, в 30% -правосторонний, в 10% — двусторонний
• Небольшой объём выпота
• Концентрация амилазы в плевральной жидкости выше, чем в плазме
• Клеточный состав — преобладание нейтрофилов.
• ХПН — содержание креатинина в плевральной жидкости выше, чем в плазме крови.
Методы исследования
• .Исследование плевральной жидкости• Концентрация белка более 3 г%, либо отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки крови более 0,5 — признак экссудатов.
• Отношение уровня ЛДГ в плевральной жидкости к ЛДГ в сыворотке крови выше 0,6 — признак экссудата.
• Лейкоциты
• Концентрация менее 1,0х109/л типична для транссудата 4 Концентрация более 1,0х109/л в сочетании с преобладанием лимфоцитов характерна для туберкулёза или опухоли
• Концентрация более 100,0x109/л наряду с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов характерна для эмпиемы плевры.
• Эозинофилы обнаруживают при лекарственных плевритах, туберкулёзе, редко — опухолях.
• Эритроциты — концентрация более 100х109/л свидетельствует в пользу инфаркта лёгкого, травмы, опухоли.
• Содержание глюкозы <3,3 ммоль/л наблюдают при ревматоидном артрите и эмпиеме, редко — при туберкулёзных и парапневмони-ческих выпотах.
• рН <7,2 обычно обнаруживают при эмпиеме плевры.
• Амилаза более 500 ЕД/мл — острый панкреатит или перфорация пищевода с поступлением слюны в плевральную полость.
• Цитологическое исследование мазка по Папаниколау позволяет выявить плевральный карциноматоз.
• Бактериоскопия и бактериологическое исследование для идентификации возбудителя.
• Содержание нейтрального жира >5 г/л и окрашиванием мазка суданом III наблюдают при хилотораксе.
• Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции позволяет выявить жидкость в количестве не менее 300-500 мл
• Верхний край затемнения имеет форму мениска
• Смещение средостения в сторону, противоположную выпоту.
• Обзорная рентгенография органов грудной клетки в латеральной проекции — вуалеобразное затемнение поражённого лёгкого по сравнению с непоражённым. Примечание. Осумкованные плевриты рентгенологически идентичны солитарным очаговым образованиям лёгкого, но в отличие от них имеют положительную динамику (фантомные опухоли).
• КТ информативна для обнаружения абсцесса лёгкого, пневмонии или опухоли за тенью плеврального выпота.
• УЗИ грудной клетки позволяет провести дифференциальный диагноз между осумкованными плевритами и очаговыми поражениями лёгкого (плевральная жидкость эхонегативна).
• Биопсия плевры высокоинформативна для верификациии туберкулёзного плеврита.
• Диагностическая торакотомия — при невозможности постановки диагноза по результатам биопсии.
• Фибробронхоскопия — при подозрении на бронхогенную опухоль.
• Проба Мантумя исключения туберкулёзного плеврита.
Лечение
• Тактика ведения• Аспирация выпота (торакоцентез) существенно уменьшает одышку. Во избежание коллапса — объём аспирации не более 1 500 мл
Лечение
основного заболевания• Регидратация, введение белковых растворов
• Контроль за лечением — рентгенография органов грудной клетки каждые 3 мес до нормализации состояния.
• Эмпиема
• Антибактериальная терапия (внутриплевральное введение антибиотиков нежелательно). До получения результатов бактериологического исследования
• Клиндамицин 600 мг в/в 3 р/сут
• Бензилпенициллина натриевая соль по 2-10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом по 500-700 мг 4 р/сут.
• Дренаж плевральной полости
• При небольших скоплениях гноя — 1-2 аспирации ежедневно
• Торакостомический трубчатый сифонный дренаж — лечение выбора при больших объёмах гнойного выпота или его высокой вязкости
• Открытое дренирование после резекции ребра проводят на протяжении нескольких недель или месяцев при наличии густого фибринозного экссудата или плевральных корок.
•
Хирургическое лечение
• Декортикация при осумкованной эмпиеме или сдавлении лёгкого плевральными швартами. Сроки выполнения: первые 3-6 нед болезни• Иссечение бронхоплеврального свища.
• Злокачественный плевральный выпот
Лечение
первичного злокачественного новообразования.• Торакоцентез, реже — дренаж плевральной полости через трубку.
• Химический плевродез при повторных скоплениях экссудата после пункций
• Доксициклин 500 мг или блеомицин 60 ЕД внутриплеврально
• Противоопухолевые препараты для облитерации плевральной полости не рекомендованы.
• Хилоторакс
• Лучевая терапия при злокачественном хилотораксе
• Ушивание грудного протока при травматическом хилотораксе.
• Гемоторакс (см. Гемоторакс)
Осложнения
• Хроническая эмпиема• Бронхоплевральный свищ
• Сепсис
• Пневмоторакс при негерметичности системыплевроцентеза.
См. также Гемоторакс, Пневмоторакс
МКБ
• J90 Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках• J91
• Плевральный выпот при состояниях, классифицированный в других рубриках
Справочник по болезням. 2012.