Ожоговая болезнь — совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного — 20%.
Периоды ожоговой болезни
• Ожоговый шок — первые двое суток
• Острая ожоговая токсемия — от 4 до 10-15 сут
• Септикотоксемия — до конца 3-5 нед
• Реконвалесценция.
Ожоговый шок
• Степени тяжести ожогового шока:
• I степень — лёгкая
• При поверхностных ожогах, занимаю • щих до 20-25% поверхности тела (глубокие до 10%)
• Температура тела субфебрильная
• Пульс — 90-100/мин
• АД нормальное
• Диурез — периодически возникает умеренная олигурия. Суточный диурез в пределах нормы
• Большинство обожжённых этой группы удаётся вывести из шока к концу 1 сут,
• II степень — средней тяжести
• При ожогах 20-40% поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 20%)
• Температура тела субфебрильная или нормальная
• Пульс
- 100-130/мин
• АД — лабильное, периодически снижающееся до 90-95/60-70 мм рт.ст.
• Диурез — стойкая олигурия. Суточный диурез — 400-600 мл
• Большинство пострадавших удаётся вывести из состояния шока в течение 2 сут после ожога.
• III степень — тяжёлая
• При ожогах 40-60% площади поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 40%)
• Температура тела нормальная, часто понижена
• Пульс
- более 130/мин
• АД — продолжительные периоды.падения ниже 90/60 мм рт.ст.
• Диурез — олигоанурия. Суточный объём — менее 400 мл
• Большинство пострадавших погибают.
• IV степень — крайне тяжёлая
• Ожоги свыше 60% площади поверхности тела (глубокие ожоги 40% и более)
• Большинство пострадавших этой группы погибают в 1 сут, а остальные — в ближайшие дни.
•
Патогенез
• Поверхностные слои кожи отмирают при температуре 60-65 °С, связь их с организмом прерывается вследствие разрушения кровеносных сосудов и нервных окончаний.• Более глубоко лежащие слои кожи прогреваются до 45-60 "С.
• В этой зоне паранекроза образуются токсические и биологически активные вещества, вызывающие;
• Расстройства микроциркуляции
• Расстройства регионарного и центрального кровообращения
• Нарушение водно-солевого баланса
• Нарушение КЩР.
Клиническая картина
• Сочетание ожога кожи с ожогом дыхательных путей• Кратковременное (первые 2 ч) возбуждение сменяется заторможенностью
• Спутанное сознание
• Расстройства терморегуляции:
• Гипотермия
• Озноб
• Мышечная дрожь
• Разница между центральной (в прямой кишке) и периферической (на коже стопы) температурой — более 2 °С
• Цианоз кожи, не повреждённой ожогом
• Жажда
• Икота
• Неукротимая рвота
• Парез ЖКТ
• Частота пульса в 1 сут достигает в среднем ПО в мин, далее нарастает до 116-120/мин
• В отличие от травматического шока, обычно характеризующегося падением АД, ожоговый шок протекает на фоне нормального или даже несколько повышенного АД
• Олигурия (менее 300 мл мочи в сутки) вплоть до анурии (не более 100 мл мочи в сутки)
• Цвет мочи — тёмно-вишнёвый, коричневый, чёрный; от мочи пахнет гарью.
• Лабораторные исследования
• При уменьшении диуреза возрастает относительная плотность мочи
• Протеинурия
• Гемоконцентрация:
• Содержание Нb повышается до 112 г/л
• Ш возрастает до 60%
• Лейкоцитоз до 20-24х109/л
• Гипопротеинемия
• Гиперкалиемия до 7-8,7, ммоль/л
• Уменьшение ОЦК почти в 3 раза по ртношению к исходному
• Снижение ЦВД.
Острая ожоговая токсемия
• Длится от 2-4 до 10-15 сут. Конец этого периода ожоговой болезни совпадает с моментом выраженного нагноения ожо-говых ран.
• Патогенез
• Иммунологические сдвиги в организме по типу аутосенсибилизации
• Интоксикация связана с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей и обладающих антигенными свойствами
• Токсическое действие микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность.
Клиническая картина
• Лихорадка• Изменения нервно-психической деятельности — нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации
• Токсический миокардит -тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД
• Изменения ЖКТ — боли в животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника, стрессовые язвы
• Токсический гепатит
• Изменения органов дыхания — пневмония, экссудативный плеврит, ателектазы, бронхит, отёк лёгких
• Рано образуются пролежни
• Полиурия.
• Лабораторные исследования
• Относительная плотность мочи уменьшается
• Протеинурия
• Микрогематурия
• Гемоконцен-трация сменяется анемией — снижаются Ht, количество эритроцитов
• Гиперлейкоцитоз до ЗОх 109/л
• Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Ожоговая септикотоксемия
• Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники.
• Патогенез
• Приблизительно с 11-15 дня, когда начинает расплавляться и отторгаться струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных инфекционных осложнений
• При наличии обширных гранулирующих ран нарушения гомеостаза связаны:
• со значительной потерей белка через раны
• с деятельностью микрофлоры
• с всасыванием токсических продуктов распада.
Клиническая картина
• Интермйттирующая лихорадка продолжительностью от 2-3 нед до 2-3 мес• Значительное гнойное отделяемое из раны
• Раны покрыты бледными атрофич-ными грануляциями с серым налётом
• Эпителизация приостанавливается
• Образовавшийся эпителий частично или
полностью дизируется
• Вялость
• Бессонница
• Отсутствие аппетита
• Ожоговое истощение:
• Масса тела снижается на 1/5 или даже 1/3,первоначальной
• Общая ареактивность
• Атрофия мышц
• Тугоподвижность суставов
• Усиление кровоточивости
• Полиурия
• Пролежни
• Смерть наступает от присоединившихся инфекционных осложнений: пневмония, сепсис.
• Лабораторные исследования
• Гипопротеинемия до 40 г/л и ниже
• Билирубинемия
• Снижение относительной плотности мочи
• Протеинурия
• В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей, анаэробы.
Лечение:
Лечение ожогового шока• Согревание пострадавшего
• Укрывание одеялами
• Помещение под каркас
• Методы контактного согревания грелками вредны из-за отвлечения части крови на периферию.
• Обильное питьё (при отсутствии рвоты): горячий сладкий чай, кофе, щелочная минеральная вода, простые щёлочно-солевые растворы (1-2 г питьевой соды и 3-4 г поваренной соли на 1 л воды). Жажду нельзя утолять бессолевыми растворами во избежание водного отравления.
• Правило трёх катетеров
• Первый — в нос для инсуффля-ции кислорода
• Второй — в мочевой пузырь для контроля диуреза
• Третий — в центральную вену для проведения инфу-зионной терапии.
• Введение желудочного зонда для аспирации содержимого (при неукротимой рвоте).
• Введение газоотводной трубки (при метеоризме).
• Обезболивающие средства в сочетании с антигистаминными препаратами
• Анальгин 2 мл 50% р-ра
• Промедол 1-2 мл 2% р-ра
• Дроперидол 0,5 мг/кг
• Димедрол 1 мл. 1% р-ра
• Пипольфен (дипразин) 1 мл 2,5% р-ра.
• Новокаиновые блокады f Двусторонняя вагосимпатическая при ожогах верхней половины тела, особенно дыхательных путей
• Двусторонняя паранефральная при ожогах нижней половины тела
• Футлярная при изолированных ожогах конечностей.
• Инфузионно-трансфузионная терапия — основной метод коррекции нарушенного при ожоговом шоке гомеостаза
• Натив-ные коллоиды
• Плазма нативная по 0,3 мл/кг и на 1% площади ожога (например, больному массой 60 кг с ожогом 30% поверхности тела потребуется: 0,3 х 60 х 30 = 540 мл плазмы)
• Альбумин сывороточный (1 г соответствует 20 мл плазмы)
• Протеин
• Цельная кровь (10 мл на 1% площади ожога)
• Синтетические коллоиды: реополиглюкин, реома-кродекс, гемодез, желатиноль, полиглюкин, макродекс
• Осмотические диуретики:
• Маннитол (маннит) по 1-1,5 г/кг в/в 2-3 р/сут
• Мочевина 1 г/кг сухого вещества в виде 30% р-ра в/в
• Глюкоза (80-100 мл 20-40% р-ра с инсулином) в/в
• Натрия тиосульфат 30-50 мл 30% р-ра 3-4 р/сут в/в t Кристаллоидные р-ры: Рйнгера, лактасол, 10% р-р NaCl 50-100 мл в/в
• Инфузия глюкозы (5-10% р-р 500 мл/сут) с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы
• Количество вводимых жидкостей по формуле Эванса определяют из расчёта 1 мл на каждый процент площади ожога и каждый килограмм массы тела больного
• Соотношение коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов составляет 1:1:1, а при тяжёлом шоке — 2:1:1.
• Гидрокортизон по 50-100 мг 2-3 р/сут, преднизолон по 60-90 мг/сут,
• Кокарбоксилаза по 50-100мг 2 р/сут, АТФ по 1 мл 1% р-ра 1-2 р/сут, аскорбиновая кислота по 5-10 мл 5% р-ра.
• Коргликон по 1 мл 0,06% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в, кордиамин по 1-2 мл 2 р/сут и/к, эуфиллин по 5-10 мл 2,4% р-ра в/в 2 р/сут — по показаниям.
Лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии
• Дезинтоксикационная терапия
• Гемодез 100-400 мл в/в
• Реополиглюкин 400-800 мл в/в
• Р-р Рйнгера
• Лактасол.
• Профилактика и лечение нарушений обмена
• Альбумин 100-200 мл в/в
• Гемотрансфузии по 250-500 мл 2-3 р/нед
• Белковые гидролизаты — гидролизат казеина, аминопеп-тид
• Витамины — никотиновая кислота, группы В (Вр В6, В|2), аскорбиновая кислота.
• Антибиотикотерапия.
• Анаболические вещества
• Стероидные д Метандростенолон по 5 мг 1-2 р/сут перед едой
• Метиландростендиол по 25 мг внутрь 1-2 р/сут сублингвально перед едой
• Ретаболил 50 мг в/и 1 р/нед
• Нестероидные — калия оротат.
• Стимуляторы регенерации
• Пентоксил по 0,2-0,3 г 3-4 р/сут
после еды
• Метилурацил по 0,5-1 г 3-4 р/сут. Местное лечение ожогов
• Пострадавшему в состоянии ожогового шока туалет ожоговой раны не проводят
• Раны прикрывают сухими асептическими или влажно-высыхающими повязками, пропитанными р-рами антисептиков
• При наличии плотного циркулярного ожогового струпа показана деком-прессионная некротомия.
См. также. Ожоги. Недостаточность почечная острая, Синдром
длительного раздавливания
МКБ
Т20-Т32 Термические и химические ожогиСправочник по болезням. 2012.