Желчнокаменная болезнь — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре или жёлчных протоках. Распространённость в России — 4,71-4,78 на 1 000 населения. В возрасте от 21 до 30 лет болеет 3,8% населения, от 41 года до 50 лет — 5,25%, старше 71 года -14,3%. Из европейских стран наиболее низкая заболеваемость в Ирландии (5% общей популяции), наиболее высокая -в Швеции (38%). Преобладающий пол — женский (3-5:1).
Этиология и патогенез
Камнеобразование — стадийный процесс с периодами активного роста и затихания. Факторы, приводящие к образованию жёлчных камней• Выработка жёлчи, перенасыщенной холестерином (литогенной жёлчи):
• Избыточная секреция холестерина в жёлчь
• Сниженная секреция фосфолипидов и жёлчных кислот в жёлчь
• Комбинация этих факторов
• Жёлчный стаз
• Инфекция жёлчных путей
• Гемолитические болезни.
Факторы риска
• Синдром короткой кишки• Многократные роды
• Длительное парентеральное питание без энтерального компонента
• Цирроз печени
• Гемолитические нарушения (наследственный сфе-роцитоз, серповидноклеточная анемия и др.)
• Наличие искусственных сердечных клапанов
• Паразитарная инвазия жёлчных путей
• Быстрое похудание
• Злокачественные новообразования
• Сахарный диабет.
Патологическая анатомия
• Большинство жёлчных камней — смешанные. В их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы
• Холестериновые камни
• Содержат в основном холестерин
• Имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру
• Диаметр — от 4-5 до 12-15 мм
• Локализуются в жёлчном пузыре
• Рентгенонегативны
• Холестерино-пигментно-известковые камни
• Множественные
• Фасетчатые, имеют грани, форма различна
• Значительно варьируют по количеству — десятки, сотни и даже тысячи
• Пигментные камни
• Малые размеры, множественны
• Жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные
• Чёрного цвета с металлическим оттенком
• Расположены как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках
• Кальциевые камни
• Состоят из вариантов солей кальция (карбонат, ватерит, арагонит, кальцит)
• Форма причудливая, снабжены шипообразными отростками
• Светло- или тёмно-коричневого цвета.
Клиническая картина
• Латентная форма. Следует рассматривать скорее как одну из фаз течения желчнокаменной болезни. Может длиться весьма долго.• Диспептическая хроническая форма
• Чувство тяжести в эпи-гастральной и правой подрёберной областях
• Изжога
• Метеоризм, неустойчивый стул
• Появление симптоматики провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.
• Болевая хроническая форма
• Выраженные болевые приступы отсутствуют
• Боли носят ноющий характер, локализуются в эпигастральной и правой подрёберной областях, ирра-диируют в область правой лопатки
• Болевые точки — эпигастральная область, проекция жёлчного пузыря
• Слабость, недомогание, раздражительность.
• Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма
• Внезапно возникающий приступ интенсивных болей в правом подреберье и подложечной области
• Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями
• Тошнота, рвота
• Положительные симптомы Гено де Мюссй, Ортнера, Боаса, Мёрфи
• Продолжительность приступа — от нескольких минут до суток и более
• После прекращения приступа выраженность симптомов заболевания уменьшается.
• Другие формы
• Стенокардическая — у пожилых людей с ИБС
• Синдром Сейнта — сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.
Лабораторные исследования
• Микроскопическое исследование жёлчи• Биохимическое исследование жёлчи — определение индекса литогенности. Индекс лшпогенности (ИЛ) — частное от деления количества холестерина, находящегося в данной жёлчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина и холестерина. ИЛ равен 1 — жёлчь насыщена, ИЛ >1 — жёлчь перенасыщена (литогенна), ИЛ <1 -жёлчь ненасыщена (нелитогенна).
Специальные исследования
• Дуоденальное зондирование• Хроматическое дуоденальное зондирование
• Рентгенологическое исследование
• Пероральная холецистография
• Внутривенная экскреторная холангиохолецистография
• Инфузионная холеграфия
• Холангио-графия путём непосредственного введения контрастных веществ в
жёлчные протоки
• лапароскопическая холецистохолангиография
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
• чрескожная транспечёночная холангиография
• фистулография при наличии жёлчных свищей
• Радиоизотопные методы исследования жёлчных путей
• УЗИ
• КТ.
Дифференциальная диагностика
• Гепатит
• Панкреатит
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
• ИБС
• Рак жёлчного пузыря
• Пневмония
• Острый аппендицит
• Мочекаменная болезнь.
Лечение: зависит от формы заболевания и степени операционного риска.
Тактика ведения
• Лечению подлежат пациенты с выраженной симптоматикой; при бессимптомном течении болезни показано диспансерное наблюдение. Пациентам сообщают о наличии камней и последствиях камненосительства• У 90% больных с хронической рецидивирующей формой удаётся ликвидировать приступ консервативными мероприятиями и выполнить операцию вне периода обострения
• У 10% пациентов отсрочка операции приводит к прогрессированию процесса. Следует учитывать, что оперативное вмешательство на поздних сроках по жизненным показаниям сопровождается высокой летальностью
• Пероральное растворение показано только в тех случаях, когда хирургическое вмешательство не может быть проведено по каким-либо причинам (этот метод лечения эффективен менее чем у 25% пациентов). Диета — стол № 5 по Пёвзнеру
• Малокалорийная пища, содержащая большое количество растительной клетчатки,
• витамина С, уменьшенное количество белков и жиров (преимущественно растительного происхождения)
• Пищу следует принимать небольшими порциями 5-6 р/сут.
Лекарственная терапия
• Пероральное растворение эффективно только при рентгено-негативных (холестериновых) камнях.• Холелитолитические средства
• Урсодиол (урзофалк) — по 8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь; принимают в течение .длительного времени (до 2 лет)
• Хенодиол (хенофалк) — по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-16 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов); принимают до 1 года и более
• Метил-(трет)-бутиловый эфир: контактное растворение камней — введение препарата в просвет жёлчного пузыря.
• Противопоказания
• Аллергия на препараты в анамнезе
• Острый холецистит
• Тяжёлое нарушение функций печени
• Нефункционирующий жёлчный пузырь
• Наличие кальциевых (рентгеноконтра-стных) камней — относительное противопоказание
• Множественные камни
• Размер камней более 2 см в диаметре
• Камни, спаянные с окружающими тканями (по результатам пероральных холецистограмм).
Меры предосторожности
• Периодическое определение активности ферментов печени (повышение у 30% пациентов)
• Периодическое определение содержания холестерина сыворотки крови
• Возможно развитие тяжёлой диареи.
Хирургическое лечение
• Эндоскопические операции: ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия• Лапа-роскопические операции: холецистостомия, холецистэктомия
• Открытые операции: холецистостомия, холецистэктомия (от шейки, от дна)
• Операции при холедохолитиазе
• Холедохолитотомия с наложением глухого шва (без дренирования)
• Холедохолитотомия с наружным дренированием по Керу, Вишневскому, Кёрте, Долиотти, Холстеду-Пиковскому
• Холедохолитотомия с внутренним дренированием
• Холедо-ходуоденостомия по Юрашу- Виноградову или Флеркену
• Холедохоеюностомия на петле тощей кишки с анастомозом по Брауну и заглушкой по Шалимову
• На петле тощей кишки, выключенной по Ру
• Трансдуоденальные операции на большом дуоденальном сосочке: папиллотомия, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеротомия со сфинктеропластикой
• Операции двойного внутреннего дренирования. Альтернативные методы лечения
• Прямое контактное растворение эффективно только у небольшой части пациентов, высокая частота рецидивов
• Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода
• Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной
- проводят исследования.
Наблюдение
• Пациентов, получающих пероральные препараты для растворения камней, необходимо периодически обследовать с определением содержания ферментов печени, холестерина и применением визуализирующих методов.Осложнения
• Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита• Холангит
• Закупорка камнем протоков желчевыводя-щей системы с развитием подпечёночного холестаза
• Вторичный билиарный цирроз печени
• Панкреатит
• Непроходимость кишечника, вызванная попаданием в просвет кишки жёлчных камней
• Абсцесс печени
• Свищ между тонкой кишкой и желчевыводящими путями
• Рак жёлчного пузыря.
Течение и прогноз
• Радикальная операция при желчнокаменной болезни у 95% больных обеспечивает полное или почти полное выздоровление• Процент рецидивов после щадящих (органосберегающих) операций достаточно велик
• Послеоперационная летальность в период обострения в среднем составляет 5-8%, вне периода обострения — около 2%.
Особенности детского возраста
• Группа риска
• Дети с ожирением
• Девочки старше 15 лет, имеющие в анамнезе заболевания ЖКТ
• Дети с вегетативными расстройствами (вегето-сосудистая дистония)
• Больные наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией
• Течение чаще бессимптомное. В остальных случаях основная жалоба детей — приступообразная боль в правом подреберье
Лечение
консервативное, часто симптоматического характера (спазмолитики, анальгетики)• Хирургическое лечение рекомендуют проводить до 18 лет.
Профилактика
• Литогенность жёлчи значительно повышают погрешности в диете
• Резкое нарушение нормального соотношения основных питательных веществ
• Высокое содержание холестерина, жиров
• Дефицит витамина С
• Недостаток устойчивых к пищеварительным ферментам полисахаридов, растительных липидов, лигнина, неусвояемых углеводов
• Для профилактики рецидива заболевания наиболее эффективны хено- и урсодезоксихолевая кислоты
• Урсодиол (урзофалк) реже вызывает побочные эффекты
• Хенодиол (хенофалк)
• Физическая нагрузка (дозированная ходьба) способствует уменьшению экскреции холестерина в жёлчь.
Синонимы
• Холелитиаз• Жёлчные конкременты См. также Холангит, Холецистит острый, Желтуха Сокращение. ИЛ — индекс литогенности
МКБ
К80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз] Литература.• Холелитиаз. Галкин ВА. М.: Медицина, 1996
• Желчнокаменная болезнь. Ветшев ПС, Шкроб ОС, Бельцевич ДГ. М.: Мед. газета, 1998
Справочник по болезням. 2012.