Akademik

комплекс мероприятий, направленных на восстановление угасающих или только что угасших жизненных функций организма путем их временного замещения (протезирования) в сочетании с интенсивной терапией.

К реанимационным относятся не только мероприятия, направленные на восстановление сердечной деятельности и дыхания у больных и пострадавших, находящихся в состоянии клинической смерти, но и меры, направленные на профилактику клинической смерти, а также искусственное управление, иногда весьма длительное, функциями дыхания, сердца, деятельностью мозга, метаболическими процессами и др. Различают сердечную, дыхательную, сердечно-легочную, церебральную реанимацию. К реанимационным могут быть отнесены мероприятия, осуществляемые еще до остановки сердца, например восстановление проходимости верхних дыхательных путей при внезапной асфиксии.

Реанимация включает искусственную вентиляцию легких (Искусственная вентиляция лёгких) (ИВЛ), восстановление кровоснабжения мозга и других органов путем прямого или непрямого массажа сердца (Массаж сердца), электрическую Дефибрилляция, а также лекарственную терапию Р. может быть ограничена и каким-либо одним мероприятием, например немедленным восстановлением проходимости верхних дыхательных путей при острой асфиксии, когда деятельность дыхательного центра еще не успела прекратиться и адекватное дыхание восстанавливается спонтанно сразу же после устранения обструкции верхних дыхательных путей, или электрической дефибрилляцией сердца при остром возникновении фибрилляции желудочков у больного, находящегося на мониторном наблюдении. Импульс электрического тока, пропущенный через сердце в первые 10—20 с после остановки кровообращения, может прекратить фибрилляцию, а ритмичная деятельность сердца и дыхание в последующем восстанавливаются спонтанно. При развитии полной поперечной блокады сердца и очень медленном ритме сокращения его желудочков, не обеспечивающем ткани необходимым количеством оксигенированной крови, Кардиостимуляция является реанимационным мероприятием, т.к. именно с ее помощью восстанавливают кровообращение, обеспечивающее жизнедеятельность организма.

Показанием к проведению Р. служит внезапное прекращение сердечной деятельности (в результате острого нарушения коронарного кровообращения, рефлекторной остановки сердца у больных во время оперативных вмешательств, поражения электрическим током и др.) и дыхания (в результате удушения, аспирации инородных тел, слизи и рвотных масс, утопления, поражения электрическим током или молнией, передозировки лекарственных средств и др.). Наиболее успешной Р. бывает в тех случаях, когда массаж сердца начинают немедленно после прекращения самостоятельной сердечной деятельности или в течение первых 3 мин клинической смерти. Случаи оживления после клинической смерти более длительных сроков (свыше 8 мин) с последующим полноценным восстановлением функций головного мозга чрезвычайно редки. Тем не менее наличие даже единичных наблюдений делает обоснованными и обязательными мероприятия по оживлению и при столь продолжительных сроках клинической смерти. Если же продолжительность последней достоверно неизвестна, реанимационные мероприятия должны быть начаты и могут быть прекращены только после того, как станет очевидной их бесперспективность. Иногда фибрилляция желудочков сердца, приведшая к прекращению кровообращения, не устраняется одним или несколькими разрядами дефибриллятора. В таких случаях реанимационные мероприятия следует проводить до тех пор, пока не удастся устранить фибрилляцию желудочков и предупредить повторное ее возникновение. При наличии у больного необратимых повреждений жизненно важных органов Р. проводить не следует.

В случаях успешной Р. показанием к прекращению проведения реанимационных мероприятий является не только восстановление деятельности сердца и дыхания, но и восстановление полноценной ауторегуляции всех функций организма. В противоположных ситуациях показанием к прекращению реанимационных мероприятий служит отсутствие признаков эффективности этих мероприятий при проведении их не менее чем в течение 10 мин или исчезновение этих признаков по ходу проведения Р. после первоначального их появления несмотря на все попытки повысить эффективность реанимационных мероприятий.

Постоянный контроль признаков эффективности реанимационных мероприятий является строго обязательным. При проведении экспираторного искусственного дыхания оказывающий помощь после каждого вдувания воздуха в рот или нос пострадавшему следит за движениями его грудной клетки. Отсутствие заметных на глаз движений грудной клетки свидетельствует о неэффективности искусственного дыхания, обусловленной непроходимостью верхних дыхательных путей в результате неустраненного западения языка, наличия инородного тела в верхних дыхательных путях, отсутствия герметичности в системе «легкие оказывающего помощь — легкие пострадавшего», недостаточного объема вдуваемого воздуха. Указанные причины должны быть немедленно устранены. Повышению эффективности экспираторного дыхания способствует использование специальных воздуховодов, препятствующих западению языка и обеспечивающих хорошую герметичность во время искусственного дыхания, а также позволяющих проводить его, не прикасаясь непосредственно ко рту или носу пострадавшего.

Эффективность кровотока, создаваемого непрямым массажем сердца, периодически контролируют (не реже одного раза в 1 мин) путем определения пульсации общей сонной артерии пострадавшего, наличие которой и соответствие ритму массажа указывает на восстановление кровотока по магистральным артериям головы. Сужение зрачков вскоре после начала массажа сердца является вторым благоприятным признаком, свидетельствующим о восстановлении мозгового кровообращения. Третьим признаком эффективности массажа сердца служит появление у пострадавшего самостоятельных вдохов. Эффективность массажа сердца обеспечивается приложением силы рук массирующего строго на нижнюю половину грудины и смещением грудины по направлению к позвоночнику не менее чем на 4—6 см. Ритм массажа должен обеспечивать не менее 60 сжатий сердца в 1 мин для достаточного объемного кровотока.

Отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца может быть связано с атонией миокарда вследствие позднего начала сердечной Р. При атонии миокарда сжатые извне желудочки сердца не восстанавливают спонтанно свой первоначальный объем и не наполняются в достаточной степени кровью из вен. Массаж такого «пустого» сердца не может обеспечить достаточный кровоток. Диагностировать атонию миокарда можно с некоторой степенью вероятности по отсутствию признаков эффективного кровотока, несмотря на правильное проведение массажа сердца в течение примерно одной минуты.

Прямой трансторакальный массаж сердца, проводимый одной или двумя руками, обеспечивает более эффективный кровоток, чем непрямой массаж сердца, а также позволяет непосредственно контролировать тонус миокарда и принимать немедленные меры для его повышения. Однако в связи с необходимостью торакотомии прямой массаж сердца применяют лишь в случаях остановки сердца во время проведения операций на органах грудной клетки.

При появлении признаков неэффективного кровотока (отсутствие пульсации сонных артерий, синхронной с ритмом массажа, максимальное расширение зрачков, отсутствие или исчезновение появившихся на первых этапах Р. самостоятельных дыхательных движений) и невозможности быстрого их устранения дальнейшее проведение Р. становится бесперспективным.

Огромное преимущество таких методов первичной Р., как экспираторное (т.е за счет выдоха оказывающего помощь) искусственное дыхание и непрямой массаж сердца в том, что они могут выполняться любым предварительно обученным лицом практически в любых условиях, в т.ч. и во внебольничных, без какой-либо аппаратуры. Тем не менее, применение воздуховодов и специальных масок значительно повышает эффективность ИВЛ методом изо рта в рот и изо рта в нос. Проведение Р. на более высоком уровне в условиях работы специализированных бригад скорой медицинской помощи, кабинетов реанимации поликлиник, санаториев и учреждений подобного типа, отделений Р. и интенсивной терапии стационаров требует специального оснащения и оборудования: наборов для интубации трахеи и трахеостомии; портативных (типа «Амбу» и РД-10, «Кокчетав») и стационарных (типа РО-5 и РО-6) аппаратов ИВЛ; наборов для катетеризации вен; импульсных дефибрилляторов; кардиостимуляторов; аппаратуры для мониторного наблюдения за состоянием пациентов. При проведении Р., особенно длительной, используется обширный арсенал лекарственных средств и трансфузионных сред, однако даже для проведения первичной Р. медикам необходимо иметь ампулированные растворы адреналина и хлорида кальция для борьбы с атонией миокарда и повышения эффективности непрямого массажа сердца (см. Фибрилляция желудочков сердца); растворы гидрокарбоната натрия или трисамина для борьбы с ацидозом.

Обучение медиков методам Р. проводится в соответствии с утвержденными программами для медицинских училищ, медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей. Обучение населения должно осуществляться на специально создаваемых и постоянно действующих курсах, а также на периодически проводимых реаниматологами занятиях (на базе амбулаторно-поликлинических учреждений, медпунктов, различных организаций) с организованными группами населения (школьники, студенты, милиционеры, пожарные, спасатели).

Повсеместное использование методов Р. повлекло за собой появление большого числа морально-этических и правовых проблем. К важнейшим из них относятся проблемы обоснования противопоказании к проведению Р., проблема констатации смерти мозга (Смерть мозга) и принятия решения о прекращении проведения мероприятий по поддержанию жизненно важных функций: проблема реабилитации оживленных больных, у которых в постреанимационном периоде выявляются значительные неврологические нарушения (эта важнейшая задача должна решаться прежде всего реаниматологами вместе с участковыми врачами, невропатологами амбулаторно-поликлинических учреждений, врачами санаторных учреждений); проблема выбора больного, которому следует оказывать полноценную помощь, особенно учитывая в возможность прогнозирования конечного результата лечения и сомнения в перспективности помощи или уверенности в ее бесперспективности (эта проблема особенно остро встает при оказании помощи в условиях массовых катастроф и стихийных бедствий). В настоящее время часть морально-этических проблем переводится в правовые, из них врача-практика прежде всего должны интересовать проблема ответственности за неоказание реанимационной помощи обученным медперсоналом как в больнице, так и во внегоспитальных условиях.

Библиогр.: Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии, М., 1987; Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология, М., 1985; Неговский В.А. Непрямой массаж сердца и экспираторное искусственное дыхание, М., 1966; он же, Очерки по реаниматологии, М., 1986; Неговский В.А., Гурвич А.М. и Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь, М., 1987; Реаниматология, под ред. Г.Н. Цибуляка, М., 1976; Реанимация на догоспитальном этапе, под ред. Г.Н. Цибуляка, Л., 1980; Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация, пер. с англ., М., 1984.

восстановление жизненно важных функций организма (прежде всего дыхания и кровообращения). Реанимацию проводят тогда, когда отсутствует дыхание и прекратилась сердечная деятельность или обе эти функции угнетены настолько, что практически и дыхание, и кровообращение не обеспечивают потребности организма.

Механизм умирания чрезвычайно сложен и; возможность реанимации основана на том, что, во-первых, смерть никогда не наступает сразу — ей всегда предшествует переходная стадия, так называемое терминальное состояние; во-вторых, изменения, происходящие в организме при умирании, не сразу приобретают необратимый характер и при достаточной сопротивляемости организма и своевременном оказании помощи могут быть полностью устранены.

В терминальном состоянии различают агонию и клиническую смерть. Агония характеризуется затемненным сознанием, резким нарушением сердечной деятельности и падением артериального давления, отсутствием Пульса, расстройством дыхания, которое становится неритмичным, поверхностным, судорожным. Кожа холодная, с бледным или синюшным оттенком. После агонии наступает клиническая смерть — состояние, при котором отсутствуют основные признаки жизни (сердцебиение и дыхание), но еще не развились необратимые изменения в организме, характеризующие биологическую смерть. Клиническая смерть длится 3—5 мин. Это время необходимо использовать для реанимации. После наступления биологической смерти (Смерть) оживление невозможно.

Действия при Р. направлены прежде всего на устранение причин умирания и восстановление функций дыхания и кровообращения. Оживить можно только жизнеспособный организм. К реанимации следует прибегать при умирании от тяжелой механической травмы, в т. ч., осложненной травматическим шоком и кровотечением, от действия электрического тока, острого отравления, удушья или утопления, термических ожогов, общего замерзания т. п.

Практически любая критическая ситуация, заканчивающаяся внезапной смертью, является показанием к незамедлительной реанимации. При этом, чем раньше она начата, тем вероятнее успех. Несколько минут, отделяющих состояние клинической смерти от биологической, не оставляют времени на разговоры, размышления и ожидания: при терминальном состоянии минимальная, но своевременно оказанная помощь бывает эффективнее сложнейших врачебных мероприятий, проводимых спустя длительное время после клинической смерти. Поскольку на месте происшествия не всегда может оказаться медработник, знать основные приемы реанимации и уметь их правильно применить должен каждый взрослый человек. Более того, работникам милиции, транспорта, пожарным и людям других профессий, постоянно сталкивающимся с подобного рода ситуациями, это необходимо для квалифицированного выполнения профессиональных обязанностей.

Основными методами Р. являются Искусственное дыхание и Массаж сердца. После того, как была доказана физиологическая пригодность для дыхания выдыхаемого человеком воздуха, появилась возможность проводить искусственное дыхание, не прибегая к специальной аппаратуре. Не менее важно было установить, что у людей, находящихся в бессознательном состоянии, западение языка служит основным препятствием для поступления воздуха в легкие и что с помощью таких простых приемов, как разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, выведение языка из полости рта, это препятствие можно легко устранить. Было также доказано, что ритмичными давлениями на грудину можно смоделировать работу сердца и обеспечить перемещение крови в количестве, достаточном для поддержания кровотока в жизненно важных органах.

На основе этих и некоторых других исследований была разработана программа АВС (азбука оживления), представляющая комплекс строго последовательных, логически и научно обоснованных лечебных мероприятий. Не соблюдая требований этой программы, нельзя рассчитывать на успех оживления. Важнейшими ее достоинствами являются азбучная простота приемов, их доступность населению и, следовательно, возможность проведения реанимации даже в обычных бытовых условиях. Простая констатация внезапной остановки сердца (о чем можно судить по отсутствию пульса на сонной или бедренной артерии), резкого ослабления сердечной деятельности, сопровождающегося отсутствием пульса на лучевой артерии (рис. 1), или угрожающего жизни состояния (отсутствие самостоятельного дыхания или грубые его расстройства) указывают на необходимость приступить к оживлению.

Оживление по программе АВС осуществляется в три приема, выполняемых строго последовательно. В первую очередь обеспечивают восстановление проходимости дыхательных путей (А). Для этого больного или пострадавшего укладывают на спину, голову максимально запрокидывают назад, а нижнюю челюсть выдвигают вперед, чтобы зубы этой челюсти располагались впереди верхних зубов. После этого пальцем (лучше его обмотать носовым платком) круговым движением обследуют полость рта и освобождают ее от инородных предметов (песок, куски пищи, зубные протезы и т.п.), рвотных масс и слизи (рис. 2). Все это делают быстро, но осторожно, не нанося дополнительных травм. Убедившись, что дыхательные пути свободны, приступают ко второму приему (В) — искусственному дыханию методом рот в рот или рот в нос. При работающем сердце искусственное дыхание продолжают до полного восстановления самостоятельного. К остановке дыхания быстро присоединяется остановка сердца (рис. 3). Поэтому, как правило, одновременно обеспечивают и восстановление кровообращения (С) с помощью наружного массажа сердца. Для этого скрещенные ладони рук размещают строго посередине грудины, в нижней ее трети, ритмично и энергично надавливают на нее. При этом сердце сдавливается между грудиной и позвоночником, и кровь изгоняется из сердца, а во время паузы грудная клетка расправляется и полости сердца вновь заполняются кровью. Для массажа сердца надо использовать не только силу рук, но и тяжесть всего тела.

Успех реанимации во многом зависит от правильного выполнения массажа сердца и искусственного дыхания, а также от рационального их сочетания при одновременной остановке сердца и дыхания. Когда реанимация осуществляется одним человеком, что чрезвычайно трудно и утомительно, рекомендуется соотношение 2:15, т. е. через каждые два быстрых вдувания воздуха в легкие производят пятнадцать сдавлений грудной клетки с интервалом в 1 с. Если помощь оказывают два человека, один из них проводит массаж сердца, а другой — искусственное дыхание, их действия обязательно должны быть согласованы, т.к. если, например, во время вдувания воздуха в легкие сильно сжать грудную клетку, то не только не будет пользы от такого «вдоха», но может произойти разрыв легкого. Во избежание этого рекомендуется соотношение 1:5, т. е. один из оказывающих помощь делает одно вдувание воздуха в легкие, затем другой производит пять сдавлений грудной клетки.

Далеко не всегда эти меры приводят к восстановлению дыхания и сердечных сокращений, но они, несомненно, отдаляют необратимые изменения и увеличивают промежуток времени, в течение которого может быть оказана успешная врачебная помощь.

Рис. 3. Некоторые реанимационные мероприятия: а — восстановление сердечной деятельности путем удара кулаком в область сердца (средняя треть грудины); б — запрокидывание головы; в — выдвижение нижней челюсти.

Рис. 2. Освобождение полости рта и глотки от инородных тел, слизи или инородных масс: а — рукой; б — при помощи отсоса.

Рис. 1. Точки определения пульса на артериях и место (указано крестиком) выслушивания тонов сердца.

комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление угасающих или только что угасших жизненно важных функций организма.